مقدمه:

غربالگری پیش از تولد با استفاده از سل فری  پلاسمای زنان باردار به عنوان یک روش غربالگری برای اختلالات ناهنجاری های کروموزومی جنینی پیشنهاد می شود. در سال 2011، نتایج آنالیز سل فری  به صورت بالینی مورد استفاده قرار گرفت و انجمن متخصصین زنان و زایمان کالج آمریکا و انجمن پزشکی مادر و جنین، آن را به عنوان یک گزینه غربالگری کم خطر برای زنان با خطر بالای ناهنجاری های کروموزومی جنینی توصیه کردند. این جمعیت شامل زنان 35 سال یا بالاتر، جنین هایی که توسط روش اولتراسونوگرافی بررسی شده اند و نتایج دلالت بر خطر بالای ناهنجاری های کروموزومی دارد، زنان دارای فرزندی با سابقه اختلالات تریزومی، والدین دارای یک جابجایی روبرتسونی متعادل با افزایش خطر تریزومی 13 یا تریزومی 21 و زنان با نتایج مثبت تست غربالگری در سه ماهه اول و دوم می باشند.

با توجه به توسعه استفاده از سل فری  به عنوان یک آزمایش غربالگری در جامعه عمومی زنان باردار، این اطلاعات برای بررسی مزایا و محدودیت های استفاده از غربالگری  سل فری در تمام زنان باردار به روز رسانی شده است. سل فری  DNA جنینی حدودا 3 تا 13 درصد از کل سل فری DNA مادری را پس از 10 هفته بارداری تشکیل می دهد و عمدتا از جفت حاصل می شود. آزمایش سل فری  تنها برای تریزومی های شایع و در صورت درخواست، تعیین جنسیت انجام می شود که این تست می تواند ازهفته 9ام حاملگی تا بدو تولد نوزاد انجام شود. در بسیاری از آزمایشگاه ها روش های مختلفی برای استفاده از سل فری  به عنوان یک آزمایش غربالگری در ناهنجاری های کروموزومی جنینی استفاده می شود.

تمام داده ها توسط NGS و آنالیز های بیوانفورماتیکی پیشرفته بررسی شده اند که همه آزمایش ها بدون در نظر گرفتن تکنیک مولکولی، دارای حساسیت و اختصاصیت بالایی در تشخیص تریزومی 18 و تریزومی 21 هستند (جدول 1). حساسیت بررسی اختلالات تریزومی 13 و ناهنجاری های کروموزوم جنسی تا حدودی پایین تر (میانگین80-90٪ )می باشد، اما اختصاصیت برای هر یک از این موارد، بیش از 99٪ است. دقت تعیین جنسیت به طور کلی بیش از 98٪ می باشد.

 صرف نظر از اینکه از چه تکنولوژی استفاده می شود، نتایج به طور معمول در عرض 10-7 روز بعد از نمونه گیری مادر قابل دسترس است. دقت آزمایش در هر شرایطی از غربالگری معمولا به طور جداگانه گزارش می شود، بنابراین نسبت مثبت کاذب تجمعی بوده و حدود 1٪ می باشد.

جدول 1-مشخصات عملکرد تست سل فری  در بیماران دارای نتیجه قابل تفسیر

آزمایشگاه نتایج آزمایشات  سل فری  را به روش های مختلف گزارش می دهد. بعضی از آزمایشگاه ها خطر ناهنجاری های کروموزومی را به عنوان "مثبت" یا "منفی" گزارش می دهند، در حالی که برخی احتمال خطر  ناهنجاری های کروموزومی را گزارش می دهند. آزمایشگاه هایی که احتمال خطر  ناهنجاری های کروموزومی را معمولا بیشتر از "99 درصد" گزارش می دهند، احتمال بالا بودن خطر و کمتر از 10،000/1 به عنوان کم خطر بودن گزارش داده می شود. در هیچ کدام از این روش های گزارش دهی برای متخصصین زنان و زایمان و بیماران به اندازه ارزش اخباری مثبت (PPV :احتمال اینکه نتیجه مثبت تست مثبت واقعی باشد) (جدول 1) یا احتمال خطر ابتلا (احتمال که یک نتیجه تست منفی نادرست باشد) نمی تواند مفید باشد. ولی با توجه به اهمیت این داده ها در ارائه اطلاعات صحیح و قابل درک به بیماران در مورد نتایج آزمایش های غربالگری، متخصص زنان و زایمان کالج آمریکا(ACOG) و جامعه پزشکی مادر و جنین، همه آزمایشگاه ها را تشویق می کنند تا نتایج را با ارزش اخباری مثبت و احتمال خطر ابتلا در هر یک از ناهنجاری های کروموزومی مورد بررسی گزارش کنند.

نسبت جنینی، مقدار سل فری  در خون مادر که منشا جنینی دارد، برای نتایج صحیح آزمون ضروری است. بسیاری از آزمایشگاه ها نیاز به حداقل 4٪ DNA جنینی داشته تا بتوانند نتایج قابل گزارش ارائه کنند. با این حال در برخی آزمایشگاه های دیگر، نسبت جنینی را اندازه گیری نمی کنند. نسبت جنینی معمولا با بالا رفتن سن بارداری افزایش می یابد. به طور کلی، احتمال ناموفق بودن آن حدودا 1 تا 8 درصد می باشد که بسته به آزمایشگاه و روش مورد استفاده متغیر می باشد. این نتایج ممکن است به علت پایین بودن DNA جنینی در خانمهایی که حامل جنین های دارای ناهنجاری کروموزومی هستند و یا در افراد چاق باشد. برای بیماران با وزن بیش از 114 کیلوگرم، 10٪ یا بیشتر ممکن است نسبت جنینی کمتر از 4٪ داشته باشد. میزان ناهنجاری های کروموزومی برای زنانی که نتیجه قابل تفسیری از آزمایش سل فری  دریافت نکرده اند(به علت پایین بودن نسبت جنینی یا سایر عوامل ناشناخته) ، به میزان 23 درصد گزارش شده است.

زنانی که نتایج آن ها گزارش نشده و برای آزمایشسل فری   نامشخص یا غیر قابل تفسیر باشد، باید مشاوره ژنتیکی بیشتری دریافت کنند و همچنین توسط سونوگرافی و تست های تشخیصی جامع، برای خطر ناهنجاری های کروموزومی ارزیابی گردند. اگر چه غربالگری می تواند تکرار گردد اما ممکن است تشخیص ناهنجاری های کروموزومی را به تاخیر بیاندازد و این می تواند گزینه های باروری را محدود کند، و تنها 50 تا60٪ تکرارهای غربالگری می تواند نتیجه دهد.

استفاده در جامعه عمومی زنان باردار

داده های مربوط به کارایی و عملکرد سل فری  در جامعه عمومی زنان باردار قابل دسترس می باشد. حساسیت و اختصاصیت در جامعه عمومی زنان باردار شبیه به سطوح منتشر شده قبلی برای جمعیت های مذکور با ریسک بالا می باشد. با این حال، با توجه به شیوع کمتر ناهنجاری های کروموزومی در جمعیت عمومی زنان باردار، میزان پیش بینی های مثبت در این جمعیت ها پایین تر است. بدین معنی که زنان کمتری با نتایج مثبت در واقع دارای یک جنین آسیب دیده می شوند و در نتیجه نتایج آزمون مثبت کاذب بیشتری خواهند داشت (شکل 1).

یکی دیگر از محدودیت های غربالگری سل فری  در جمعیت عمومی زنان باردار این است که تریزومی 13، 18، و 21 نسبت کوچکی از ناهنجاری های کروموزومی را در جمعیت کلی زنان باردار تشکیل می دهند. روش های غربالگری سنتی توسط بررسی مارکرهای سرمی می تواند دیگر اختلالات کروموزومی و همچنین دیگر نتایج احتمال خطر در حاملگی را بررسی کند. به عنوان مثال یک نتیجه مثبت تست غربالگری یکپارچه می تواند به طور غیر مستقیم باز آرایی نامتعادل کروموزومی غیر از تریزومی 13، 18 یا 21 را در یک جنین شناسایی کند.در یک مطالعه بر روی خانمهای باردار با آزمایش غربالگری سنتی غیر طبیعی، تا بیش از 17 ٪ از اختلالات کروموزومی مهم از نظر بالینی توسط تکنیک های رایج غربالگری سل فری  قابل تشخیص نیستند. با توجه به عملکرد روش های غربالگری مرسوم و محدودیت های غربالگری سل فری ، روش های غربالگری متداول بهترین انتخاب در گام اول غربالگری برای بیشتر زنان باردار می باشد.

شکل 1. اهمیت شیوع جمعیتی در مورد ارزش اخباری در تست های غربالگری: غربالگری توسط سل فری

آزمایش سایر اختلالات ژنتیکی توسط غربالگری سل فری

تمام آزمایشگاه هایی که در حال حاضر ناهنجاری های کروموزومی شامل تریزومی 13، 18 و 21 را به عنوان بخشی از مجموعه آزمایشهای استاندارد غربالگری سل فری  ارائه می دهند، ناهنجاری های مختلف کروموزوم های جنسی و دیگر کروموزوم ها را نیز در حال بررسی دارند. بعضی از آزمایشگاه ها ارزیابی روتین کروموزوم های جنسی، ریزحذف ها(Microdeletions) و تریزومی های نادر (به عنوان مثال تریزومی 16 یا تریزومی 22) را نیز ارائه می دهند، در حالی که برخی دیگر از آزمایشگاه ها درخواست های کروموزوم جنسی و بررسی های دیگر تنها در صورت درخواست گزارش می شود. سندرم های ریزحذف به صورت تک گیر و پراکنده به دلیل سایر مکانیسم های ژنتیکی اتفاق می افتند. غربالگری این ریزحذف ها در مطالعات بالینی تایید نشده است و حساسیت و ویژگی این آزمایشات غربالگری هنوز نامعلوم می باشد بنابراین غربالگری روتین سل فری  برای سندروم های ریزحذف نباید انجام شود.

بارداری های چندقلو

صرف نظر از روش، صحت غربالگری ناهنجاری های کروموزومی در حاملگی چندتایی محدود می باشد. با هر نوع روش بر اساس خون مادری (آنالیز سرم یا DNA)، فقط یک نتیجه ترکیبی از کل بارداری، بدون توانایی تشخیص و افتراق خطر بین جنین ها ارائه می شود. بنابراین اطلاعات مربوط به عملکرد غربالگری سل فری  در بارداری چندگانه محدود است. اگر چه یافته های اولیه نشان می دهد که این غربالگری دقیق است، قبل از استفاده از این روش برای حاملگی چندقلو نیاز به مطالعات بیشتر می باشد. غربالگری سل فری  برای زنان دارای بارداری چندقلو توصیه نمی شود.

مشاوره بیماران در مورد گزینه های آن ها

مشاوره در مورد محدودیت های غربالگری سل فری  باید شامل بحث در مورد اینکه در این روش فقط در مورد تریزومی 13، 18 و 21 داده ها بست می آید باشد. اگر تست در خواست شده آنالیزکروموزوم جنسی یا بخشی از پنل استاندارد باشد، این اطلاعات باید بخوبی منتقل گردد. برخی از بیماران ممکن است غربالگری سل فری  را برای شناسایی زودتر جنسیت درخواست کنند که بیماران باید مشاوره شوند که غربالگری سل فری  تنها در صورت احتمال خطر ابتلا به این تریزومی ها ارزیابی می گردد و اگر این اطلاعات درخواست نشده باشد، غربالگری نباید انجام شود.

در مشاوره باید به بیماران گفته شود که غربالگریسل فری   از لحاظ دقت، جایگزین نتایج آزمایشات تشخیصی مانند CVS یا آمنیوسنتز نمی گردد و توانایی آن برای شناسایی تمامی اختلالات کروموزومی محدود است. در نتایج آزمایش نه تنها می تواند مثبت کاذب وجود داشته باشد، بلکه نتیجه مثبت سل فری  برای ناهنجاری های کروموزومی نشان نمی دهد که آیا یک ترانسلوکاسیون رخ داده است که در این حالت بر روی میزان خطربروز مجدد بیماری موثر است. اگر در سونوگرافی یک اختلال ساختاری جنینی شناسایی شده باشد، باید به جای غربالگری سل فری، آزمایش تشخیصی انجام شود. تست غربالگری سل فری  نباید جدا از سایر یافته های بالینی و نتایج آزمایشات در نظر گرفته شود.

با توجه به نتایج نادرست و فهم نوع تریزومی برای مشاوره در مورد خطربروز مجدد، یک آزمایش تشخیصی نیز باید برای بیمارانی که دارای نتیجه مثبت سل فری  هستند توصیه شود. تصمیماتی نظیر ختم بارداری، نباید بر اساس نتایج غربالگری سل فری  به تنهایی گرفته شود. چون ممکن است نتایج مثبت کاذب رخ دهد، توصیه می شود آزمایش های تشخیصی با آمنیوسنتز یا CVS قبل از هر گونه تصمیم گیری در مورد ختم بارداری انجام شود. همچنین علل نتایج مثبت کاذب گزارش شده است که محدود به مواردی نظیر موزاییسم جفتی، دوقلوهای ناپدیدشده(Vanishing twins) و بدخیمی های مادران نمی شود.

 قبل از انجام هرگونه تست غربالگری سل فری ، مشاوره، توصیه می شود. سابقه خانوادگی باید مورد بررسی قرار گیرد تا مشخص شود که آیا بیمار باید سایر انواع غربالگری یا تست های تشخیصی قبل از تولد برای یک اختلال خاص را انجام دهد یا خیر. برای اطمینان از صحت و تست کردن جمعیت مناسبی از بیماران، باید بررسی اولیه سونوگرافی نیز در نظر گرفته شود البته اگر قبلا انجام نشده باشد، تا قابلیت زنده ماندن، تعداد جنین ها و سن بارداری را تایید کند. بیماران باید مشاوره داده شوند که نتایج منفی غربالگری سل فری ، حاملگی کاملا بی خطر را تضمین نمی کند و یک نتیجه تست منفی هنوز امکان خطر برای یکی از تریزومی های معمول وجود دارد و این اطمینان را به خانم باردار نمی دهد که جنین یک اختلال کروموزومی دیگر یا اختلال ژنتیکی دیگری ندارد. غربالگری سل فری ، خطر آسیب های جنینی مانند نقص لوله عصبی و نقص دیواره شکمی را ارزیابی نمی کند. بیمارانی که تحت غربالگری سل فری  قرار می گیرند، باید آزمایشات غربالگری آلفا فتوپروتئین در سرم مادر یا ارزیابی اولتراسوند برای بررسی خطر استفاده شود.

آزمایش های موازی یا همزمان با روش های غربالگری چندگانه برای ناهنجاری های کروموزومی مقرون به صرفه نیست و نباید انجام شود. با این حال، استفاده از غربالگری سل فری  به عنوان یک تست پی گیری(followup)، برای بیمارانی با نتایج مثبت توسط تست های مرسوم غربالگری، در بیمارانی که تمایل به تست تشخیصی ندارند، مناسب می باشد. با توجه به این که خطر یک اختلال کروموزومی با نتایج آزمایش غربالگری سل فری  نرمال، پس از انجام غربالگری سنتی غیرنرمال، 2٪ گزارش شده است، بیماران باید از این محدودیت بالقوه نیز مطلع شوند.

توصیه ها:

- باید به تمام مادران در مورد خطرات، مزایا و معایب روش های مختلف غربالگری پیش از زایمان و آزمایش های تشخیصی و در نظر گرفتن امکان و اختیار عدم انجام آزمایش صحبت شود.

- با توجه به عملکرد روش های غربالگری معمول، محدودیت های غربالگری سل فری  و همچنین اطلاعات ناکافی در مورد مقرون به صرفه بودن تست سل فری  در جمعیت با ریسک پایین، در اولین گام غربالگری مناسب ترین انتخاب برای بیشتر زنان باردار استفاده از روش های غربالگری معمول می باشد.

- از آنجایی که ممکن است هر خانم باردار بدون درنظر گرفتن وضعیت میزان ریسک، غربالگری سل فری  را به عنوان یک استراتژی غربالگری برای ناهنجاری های کروموزومی شایع انتخاب نکند، لذا خانم های باردار برای انتخاب، باید محدودیت ها و مزایای اینگونه تست ها در زمینه گزینه های غربالگری و تشخیصی را بدانند.

- آزمایش سل فری  تنها برای غربالگری تریزومی های شایع و در صورت درخواست تعیین جنسیت انجام می شود.

- بیمارانی که دارای نتیجه مثبت از تست سل فری  هستند باید مشاوره ای در مورد خطر بروز مجدد داده شود و با توجه به احتمال خطا در نتایج و همچنین برای مشخص کردن نوع تریزومی باید یک آزمایش تشخیصی نیز توصیه شود.

- تست های موازی یا همزمان با روش های غربالگری چندگانه برای ناهنجاری های کروموزومی مقرون به صرفه نیست و نباید انجام شود.

- تصمیماتی نظیر ختم بارداری نباید بر اساس نتایج غربالگری سل فری  به تنهایی گرفته شود.

- زنانی که نتایج تست  سل فری  آنها نامشخص یا غیر قابل تفسیر گزارش شده، باید مشاوره ژنتیکی بیشتری دریافت کنند و همچنین توسط سونوگرافی و تستهای تشخیصی جامع برای خطر ناهنجاری های کروموزومی ارزیابی گردند.

-ازمایش های سل فری   متداول برای سندرم های ریزحذف انجام نمی شود. 

-غربالگری سل فری   برای زنان دارای حاملگی چند قلو توصیه نمی شود.

-اگر در معاینه اولتراسوند یک اختلال ساختاری جنینی شناسایی شده است، باید به جای غربالگری سل فری، آزمایش تشخیصی انجام شود.

- باید به بیماران مشاوره داده شود که نتایج منفی سل فری، حاملگی کاملا بی خطر را تضمین نمی کند.

- غربالگری سل فری   خطر آسیب های جنینی مانند نقص لوله عصبی و نقص دیواره شکمی را  ارزیابی نمی کند. بیمارانی که تحت غربالگری سل فری   قرار می گیرند، باید آزمایشات غربالگری آلفا فتوپروتئین در سرم مادر یا ارزیابی اولتراسوند برای بررسی خطر نیز استفاده شود.

-خانم های باردار ممکن است تمام آزمایشات غربالگری یا تشخیصی برای بررسی ناهنجاری های کروموزومی را رد کنند.

نتیجه

باید با تمام خانمهای باردار در مورد خطرات، مزایا و معایب روش های مختلف غربالگری قبل از زایمان و آزمایش های تشخیصی، همچنین گزینه عدم انجام آزمایش، صحبت شود. البته چنین بحثی باید شامل توصیه هایی در مورد مفید بودن و کاربردهای سل فری  و سایر آزمایش ها غربالگری و تفسیر نتایج آزمایش ها، بر اساس طبقه­بندی خطر برای مادر باشد. هرچند ممکن است هیچ بیماری بدون درنظر گرفتن خطرات غربالگری های متداول، غربالگری سل فری  را به عنوان یک استراتژی غربالگری برای ناهنجاری های کروموزومی  شایع انتخاب نکند، لذا مادران برای انتخاب باید محدودیت ها و مزایای اینگونه تست ها در زمینه گزینه های غربالگری و تشخیصی را بدانند. با توجه به عملکرد روش های غربالگری معمول، محدودیت های غربالگری سل فری  و همچنین مقرون به صرفه بودن از لحاظ کاهش خطردر مادران باردار نشان داده شده که در اولین گام غربالگری، مناسب ترین انتخاب برای بیشتر زنان باردار، روش های غربالگری معمول می باشد.

تکنولوژی آنالیز سل فری  و کاربردهای آن در غربالگری قبل از زایمان برای ناهنجاری های کروموزومی به سرعت در حال تغییر است. بنابراین، هر گونه توصیه در مورد استفاده از آن در غربالگری نیز احتمالا به سرعت در حال تکامل می باشد. مهم این است که با این تکنولوژی که به سرعت در حال تغییر است، بتوان موثرترین، دقیق ترین و مقرون به صرفه ترین روش را برای غربالگری آنیوپلوئیدی به بیماران ارائه داد.

Reference:

Cell-free DNA screening for fetal aneuploidy. Committee Opinion No. 640. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2015;126:e31-7