مقدمه 

درمیان بسیاری از ویژگی های منحصر به فرد هلیکوباکتر پیلوری یک ویژگی قابل ملاحظه آن، توانایی بالای این باکتری برای حضور ده ها سال در محیط معده به دلیل ناتوانی میزبان برای حذف عفونت است. مطالعات متعدد اپیدمیولوژیکی، کلینیکی و آزمایشگاهی نشان داده است که هلیکوباکترپیلوری نقش اساسی در ایجاد التهاب معده، زخم معده و دوازدهه داشته و یکی از عوامل تعیین کننده در بروز سرطان معده می باشد. تغییرات آبشاری مخاط معده از التهاب حاد به التهاب مزمن،آتروفی همراه با متاپلازی روده ای، در نهایت به دیسپلازی و سرطان معده منجر می شود. سرطان معده 5.5% از کل سرطان در جهان را تشکیل می دهد. سرطان معده چهارمین، سرطان رایج در سراسر جهان بوده و به عنوان دومین عامل مرگ و میر مرتبط با سرطان می باشد. به طوری که سالانه به طور تقریبی 700000نفر در اثر آدنوکارسینومای معده جان خود را از دست می دهند.

در بیشتر افراد، آلودگی با عفونت هلیکوباکترپیلوری علایم خاصی را نشان نمی دهد، که این خود نشان دهنده تنوع ژنتیکی بالای هلیکوباکترپیلوری است. در بین افراد آلوده به طور تقریبی 10% پپتیک اولسر(زخم گوارشی)، 1-3% آدنوکارسینومای معده و کمتر از 0.1% لنفومای بافت لنفوییدی وابسته به موکوس (MALT) را نشان می دهند. در اغلب موارد لنفومای MALT معده می تواند به طور کامل با ریشه کن کردن هلیکوباکترپیلوری درمان شود.

ارتباط بین فاکتورهای بیماریزای هلیکوباکتر پیلوری با پیامدهای بالینی

گسترش بیماری به فاکتورهای بیماری زای سویه های باکتریایی، حساسیت میزبان و فاکتورهای کمکی (co-factor) محیطی بستگی دارد. تا کنون گزارش های متعددی از سراسر جهان با تفاوت های فاحش در شیوع ژن ها و آلل های مختلف منتشر شده است که نشان دهنده دخالت فاکتورهای متعدد در بیماری زایی هلیکوباکترپیلوری است . ژنوتیپ های مشخصی از هلیکوباکتر پیلوری ممکن است با ایجاد پیامدهای بالینی شدید ناشی از بیماری های معده ای – روده ای در ارتباط باشند به طوری که فاکتورهای بیماری زای متعدد هلیکوباکتر پیلوری از جمله Cag A, Vac A, OipA, Bab A,Hop Qو HomA/B پیشگویی کننده برای آتروفی معده،متاپلازی روده ای و پیامدهای بالینی شدید هستند.

گزارش های متعدد نشان می دهد که VacA و cagA به عنوان دو عامل بسیار مهم تعیین کننده بیماری زایی هلیکوباکترپیلوری مطرح هستند که به طور عمده در آسیب سلول های اپیتلیال و التهاب مزمن درگیر بوده و ممکن است در نهایت منجر به سرطان معده شوند. ژن VacA در تمام سویه های هلیکوباکتر پیلوری وجود دارد اما تفاوت قابل توجهی در فعالیت توکسیسیتی بین سویه های هلیکوباکترپیلوری مشاهده شده است که ممکن است به دلیل تفاوت در رونویسی ژن VacA، ترشح موثر توکسین VacA و یا تنوع در توالی آمینواسیدی VacA باشد که منجر به تفاوت در توانایی ایجاد واکوئل شده است. تولید سایتوتوکسین ایجاد کننده واکوئل یک ویژگی مهم در هلیکوباکترپیلوری است که در استقرار باکتری در مخاط معده و بروز بیماری های مرتبط با آن نقش مهمی ایفا می کند. آلل های ژن VacA در همه سویه های هلیکوباکترپیلوری وجود دارند،  اما ناهمگونی در میان آلل های VacA وجود داشته و این ناهمگونی ممکن است فاکتور مهمی در ایجاد پی آمد های بالینی متفاوت، در افراد آلوده به هلیکوباکترپیلوری باشد به طوری که ارتباط بین ژنوتیپ های مشخص از VacA و خطر بالای زخم معده، آتروفی و سرطان معده نشان داده شده است.

ژن cagA یکی دیگر از ژن های بیماری زای هلیکوباکترپیلوری است که منجر به بیماری زایی می شود.  به گونه ای که سویه های حامل ژن cagA نسبت به سویه های cagAمنفی ، توانایی بالایی در بروز بیماری دارند. حضور cagA با گسترش زخم های گوارشی، گاستریت شدید، ضایعات پیش سرطانی و سرطانی، افزایش التهاب مخاط و تکثیر سلولی مرتبط می باشند.

نمونه های بالینی هلیکوباکترپیلوری را می توان به دو نوع تقسیم کرد: مارپیچی پیچ خورده که فرم عفونی ثابت شده است (نوع I) و فرم کوکسی که فاز طولانی مدت آن است (نوع II). سویه های H.Pylori نوع I می توانند پروتئین های خاصی را بیان کنند (VacA ,CagA). سویه های H.Pylori نوع II قادر نیستند که این پروتئین ها را بسازند و به نظر می رسد که عونت های نوع I پاتوژنیسیتی بالاتری دارد. این بدین معنی است که علائم بالینی همچون گاستریت و تشکیل زخم ها و عواقب متعاقب آن همچون لنفوم MALT و آدنوکارسینوما به این دسته تعلق دارد.

بعد از تماس با هلیکوباکترپیلوری آنتی بادی های خاصی همچون IgA، IgG و IgM بر علیه هلیکوباکترپیلوری می توانند در سرم تشکیل شوند:

IgA: تیترهای آنتی بادی IgA اغلب بعد از چندهفته پدیدار می شوند و همچنان بعد از یک مدت طولانی قابل اندازه گیری است.یک نتیجه IgA مثبت ارتباط متقابلی با گاستریت دارد .آنتی بادی های IgA معمولا به صورت موضعی تشکیل می شوند اما در تمام موارد در سرم قابل تشخیص نیستند.

IgG: بعد از پایین آمدن تیتر IgM این آنتی بادی پدیدار می شود.افزایش تیتر IgGسرم نشان دهنده شروع عفونت است.افزایش تیتر IgG به عنوان یک مارکر برای عفونت مزمن در نظر گرفته می شود.

IgM: این آنتی بادی چند روز بعد از تماس با عامل عفونی پدیدار می شود و چند هفته بعد ناپدید می شود.

عفونت هلیکوباکتر پیلوری به خودی خود بهبود نمی یابد و عامل عفونی می تواند تا آخر عمر باقی بماند. این عودهای مقاوم از طریق کلونیزاسیون عوامل عفونی باقیمانده ایجاد می شود. آزمایش آنتی بادی های IgGعلیه هلیکوباکتر پیلوری  شاخص مناسبی برای ریشه کن کردن کامل عامل عفونی به عنوان بخشی از مانیتورینگ درمان است.

تشخیص عفونت هلیکوباکتر پیلوری

آزمایش های سرولوژیکی روش هایی ارزان و با استرس کمی برای بیمار جهت تشخیص می باشد. روش های دیگر به عنوان مثال تست تنفسی (تست تنفسی ایزوتوپ کربن) که توسط آزمایشگاه های محدودی انجام می شود و در برخی موارد به مواد رادیواکتیو نیاز می باشد و ابزار آزمایشگاهی خاصی مورد نیاز است و در برخی موارد نیز نتایج خوبی دربر ندارد و اهمیت آن در مانیتور درمان می باشد. تعیین میکروبیولوژیکی باکتری نیز اغلب نتایج منفی دارد و یک راه جایگزین تعین اوره آز در بیوپسی است که با این حال هر دو روش مستلزم انجام آندوسکوپی می باشد که برای بیمار استرس زا است. روش نواری برای تشخیص و آنالیز عفونتUROLINE-WB: anti-Helicobacter pylori   (H.Pylori)  به عنوان یک روش غیرتهاجمی و مفید در برخی موارد بکار می رود همانطور که روش ایمنواسی آنزیمی برای تشخیص آنتی ژن هلیکوباکترپیلوری در نمونه های مدفوع انجام می شود. از این رو تشخیص سرولوژیکی آنتی بادی ضد هلیکوباکترپیلوری مانند روش های ایمنوفلورسانس و الیزا روش های ارزانی برای تشخیص عفونت هلیکوباکتر و مانیتور درمان بشمار می رود که استرس کمتری به خصوص برای کودکان دارد.

Anti Helicobacter pylori Line Blot Test

*تست تاییدی خاص برای تشخیص آنتی بادی علیه هلیکوباکترپیلوری

*EUROLINE-WB ترکیبی از تکنیک های western blot  و Line blot است. عصاره SDS از یک گونه هلیکوباکترپیلوری به وسیله الکتروفوراسیون بر اساس وزن مولکولی جدا شده و بر روی غشا نیتروسلولز(western blot) منتقل می شود . دو نوارغشایی که با CagA و VacA نوترکیب بسیار خالص پوشش داده شده است در نهایت به نوار westernblot اضافه می شود.

*باندهایی از همه آنتی ژن های خاص که به وضوح جداسازی شده اند(از جمله VacA و CagA)را شامل می شود.

*نوارهای تست می توانند به طور خودکار با استفاده از سیستم های EUROBlotMaster, EUROBlotOne, EUROLineScan مورد ارزیابی قرار گیرند.

References

Dunn BE, Phadnis SH.Structure, function and localization of Helicobacter pylori urease. Yale J Biol Med. 71(1998)63-73.

Tsuji S, Kawai N, Tsujii M, Kawano S, Hori M. Review article: inflammation-related promotion of gastrointestinal carcinogenesis – a perigenetic pathway. Aliment Pharmacol Ther 18 (2003) 82-89.

No authors listed. Medical, social, and economic effectiveness of treatment of day-case  patients with peptic ulcer. Klin Med Mosk 84 (2006) 53-56.

Kawakami E, Ogata SK, Portorreal AC, Magni AM,Pardo ML, Patricio FR. Triple therapy with clarithromycin, amoxicillin and omeprazole for Helicobacter pylori eradication in children  and adolescents. Arq Gastroenterol 38 (2001) 203-206.