بیانیه بازبینی شده بین المللی سال 2017 در مورد آزمایش آنکا در تشخیص گرانولوماتوز

| تعداد بازدید : 278

آنتی بادیهای سیتوپلاسمی ضد نوتروفیل(ANCA)  مارکرهای آزمایشگاهی ارزشمندی هستند که برای تشخیص انواع واسکولیت های عروق کوچک شامل (GPA) Granulomatosis with ployangitis و Microscopic polyangitis (MPA) مورد استفاده قرار می گیرند.

 بیانیه بازبینی شده بین المللی سال 2017 در مورد آزمایش آنکا در تشخیص گرانولوماتوز

بیانیه مشترک بین المللی برای تشخیص ANCAs در بیماریهای Granulomatosis with ployangitis (GPA) و Microscopic polyangitis (MPA)

چکیده

بر اساس توافق بین المللی در سال 1999 برای آزمایش ANCA ، ایمونوفلورسانس غیر مستقیم (IIF) باید برای غربالگری ANCA انجام شود و سپس نمونه های حاوی ANCA می باید توسط ایمونواسی از نظر بیان پروتئیناز 3 (PR3)-ANCA و میلوپراکسیداز (MPO)-ANCA بررسی شوند.  از آنجا که تمایز بین PR3-ANCAs و MPO-ANCAs از نظر بالینی حائز اهمیت بالایی می باشدو به علاوه تست های ایمونواسی قابل اعتماد بسیاری برای تشخیص و افتراق PR3-ANCAs و MPO-ANCAs در دسترس می باشد توافقات بین المللی ایمونواسی با کیفیت بالا را برای تشخیص واسکولیت های وابسته به ANCA توصیه می کنند. بیانیه مشترک حاضر حاکی از  لزوم انجام ایمونواسی با کیفیت بالا به عنوان روش ابتدایی غربالگری بیماران مشکوک به واسکولیت وابسته با ANCA مانند GPA و MPA بوده و نیاز قطعی به IIF نمی باشد.

 

آنتی بادیهای سیتوپلاسمی ضد نوتروفیل (ANCAs) مانند آنتی بادیهای علیه پروتئیناز 3(PR3) و میلوپراکسیداز (MPO) با واسکولیت عروق کوچک در ارتباط می باشند. این واسکولیتها تحت عنوان واسکولیتهای مرتبط با ANCA یا " AAV " شناخته می شوند. واژه AAV بیماریهای (GPA) Granulomatosis with ployangitis  و Microscopic polyangitis  (MPA) را شامل می شود. غربالگری برای بررسی حضور ANCAs یک آزمایش معمول برای تشخیص AAV محسوب می شود.  بر طبق بیانیه مشترک بین المللی در سال 1999 آزمایش ایمونوفلورسانس غیر مستقیم (IIF)  باید بعنوان روش ابتدایی غربالگری حضور ANCAs انجام شده و سپس نمونه هایی که دارای نتیجه IIF مثبت هستند باید از نظر حضور PR3 و MPO توسط ایمونواسی ارزیابی شوند.

اگرچه ارزیابی AAV کماکان به این روش انجام می شود ولی امروزه جایگاه IIF در غربالگری AAV مورد سوال قرار گرفته است. در 15 سال گذشته عملکرد آزمایش ELISA تا حدود زیادی بهبود یافته و به علاوه تکنیک های اتوماتیک مانند فلوروآنزیم ایمونواسی، کمی لومینسانس و مولتیپلکس فلو ایمونواسی معرفی شده اند. همچنین با پیشرفت و ایجاد نسل دوم (capture-based) و نسل سوم (anchor- based) آزمایش ها،  توانایی آزمایش ها از نظرعرضه آنتی ژن بهبود یافته است. به طور کلی آزمایش های موجود PR3-ANCAs و MPO-ANCAs جهت تشخیص GPA و MPA اختصاصی و حساس عمل می کنند.  

در دسترس بودن روش های ایمونواسی اختصاصی آنتی ژن این تردید را بوجود آورده است که آیا استراتژی تشخیصی دو مرحله ای برای ANCA روش مناسبی است یا خیر؟ امروزه استفاده از آزمایشهای اختصاصی آنتی ژن بعنوان تنها روش تشخیصی و جایگزین روش IIF مطرح شده است. در مطالعه بزرگی که در سال 2016 بوسیله European vasculitis Study Group  (EUVAS) انجام شد، استفاده از روش ایمونواسی اختصاصی آنتی ژن بعنوان روشی با قدرت تشخیصی برابر و یا حتی فراتر از روش IIF مورد تایید قرار گرفت.

 

تاریخچه شناسایی ANCA

تاریخچه روش های تشخیص ANCAs در بیماریهای AAV در شکل شماره 1 خلاصه شده است. این آنتی بادی ها در ابتدا در سال 1959 در بیماران مبتلا به اختلالات التهابی مزمن شناسایی شدند. ارتباط بین واسکولیت ها (خصوصاً گلومرولونفریت) و اتوآنتی بادی های واکنش دهنده با محتوای سیتوپلاسم نوتروفیل ها  در سال 1982 مشخص شدند. در سال 1985، Van der Woude و همکارانش مشخص کردند که آنتی بادی های ضد سیتوپلاسم مشخص شده به وسیله IIF در گروه بزرگی از بیماران مبتلا به GPA الگوی رنگ امیزی سیتوپلاسمی خاصی را ایجاد می کند که به نام   C-ANCA خوانده شد. به دنبال شرح C-ANCA ، اتوآنتی بادی هایی که یک الگوی رنگ آمیزی اطراف هسته ای را در آزمایش IIF ایجاد می کنند و اغلب در بیماران مبتلا به آرتریت سیستمیک و گلومرولونفریت وجود دارند   P-ANCA  نامیده شدند. آنتی ژن های شناسایی شده به وسیله آنتی بادیهای  C-ANCA و P-ANCA  به ترتیب PR3 و MPO می باشند. آنتی بادیهای ANCAs با سایر بیماریهای واسکولیت عروق کوچک مانند MPA ، Eosinophilic granulomatosis with polyangitis (EGPA) و idiopathic necrotizing crecentic glomerulonephritis  نیز در ارتباط هستند.

 

شکل1. وقایع تاریخی آزمون ANCA در تشخیص بیماریهای واسکولیت عروق کوچک. در 52 سال گذشته پیشرفت های زیادی در روش های تشخیص ANCA رخ داده است

 

در ابتدا آزمایش الایزا  برای سنجش PR3-ANCAs  و MPO-ANCAs استفاده می شدند. ولی پس از مدتی با توجه به وجود استاندارد سازی این روش آزمایش، روش سنجش استاندارد فاز جامد ANCA به وجود آمد. در ابتدا در سال 1998 این روش برای سنجش ANCA در بیماران مبتلا به واسکولیت سیستمیک ایدیوپاتیک استفاده شد (جدول 1)، که این روش نسبت به تشخیص ANCA توسط IIF تا حد زیادی بهبود یافته بود. در این مطالعه Hagen و همکارانش نشان دادند که روش سنجش ANCA با IIF برای بیماریهای GPA ، MPA و واسکولیت محدود به کلیه، ویژگی در حدود 85-81  درصد دارد ولی حساسیت آن نسبتاً پایین است (76%). ترکیب IIF و الایزا (PR3-ANCAs و MPO-ANCAs) ویژگی را تا 98% افزایش داده در حالی که حساسیت کاهش پیدا کرد (82-67%).  نتایج این مطالعه منجر به بیانیه مشترک سال 1999 شد که بر طبق آن سنجش همزمان  ANCA با دو روش ایمونواسی و IIF بر روی نمونه سرم همه بیماران مشکوک به AAV پیشنهاد شد. در واقع سرم بیماران دارای ANCA که به روش IIF تشخیص داده شده بود می بایست از نظر PR3-ANCAs و MPO-ANCAs بررسی شوند. این تصمیم گیری در سال 2002 نیز بعنوان روش مرجع بررسی ANCA تایید شد.

 

مقایسه حساسیت و اختصاصیت برای متدهای مختلف آنکا

Immunoassay

IIF

Study population

MPO-ANCA

PR3-ANCA

P-ANCA

C-ANCA

Specificity in disease controls

91%

86-89%

81%

95%

Hagen  et al. (n = 184)

96-99%

98-99%

81-96%

97-98%

Damoiseaux  et al. (n = 186)

Sensitivity in 'newly diagnosed' MPA

58%

25-27%

58%

23%

Hagen  et al. (n = 44)

71-88%

5-9%

85-89%

5-6%

Damoiseaux  et al. (n = 65)

در این جدول ویژگی و حساسیت IIF وایمونواسی های اختصاصی آنتی ژن در بیماران مبتلا به GPA و MPA در دو مطالعه توسط Hagen و Damoiseaux گزارش شده است. Hagen از یک روش IIF و سه روش الایزا اختصاصی PR3-ANCA و یک روش الایزا اختصاصی MPO-ANCA استفاده کرده در حالی که Damoiseaux از دو روش IIF متفاوت، هشت روش الایزا اختصاصی PR3-ANCA و هشت روش الایزا اختصاصی MPO-ANCA استفاده کرده اند.

 

اهمیت آزمایش ANCA در بالین

در اوایل سال 1990، معیار طبقه بندی و نامگذاری واسکولیت های عروق کوچک توسط American Colleg of Rheumatology و Chapel Hill Consensus  (CHCC) تعیین شد. این معیار بر اساس تظاهرات بالینی و مشخصات پاتولوژیک نمونه بیوپسی بافت بود ولی آزمایش ANCA در آن نقشی نداشت در حالی که واسکولیتهای عروق کوچک در اصل وابسته به ANCA هستند و نقش پاتولوژیک ANCA در مطالعات حیوانی اثبات شده است.  تفاوت بین روش شناسایی PR3-ANCAs و MPO-ANCAs، این آگاهی را بوجود آورد که در بین بیماران مبتلا به GPA ، MPA و EGPA ، در حضور و عدم حضور  PR3-ANCAs و MPO-ANCAs تفاوت هایی وجود دارد. همچنین در مطالعات بعدی در سال 2012 نشان داده شد که میزان حضور این اتوآنتی بادی ها در بیماران مختلف مبتلا به AAV متفاوت است. ترکیبی از اهمیت کلینیکی این اتوآنتی بادی ها و وجود روش  سنجش دقیق آن ها موجب افزودن پارامتر ANCA به معیارهای نامگذاری واسکولیت ها شد. در سال 2012، CHCC سیستم نامگذاری واسکولیت ها را اصلاح کرده و  AAV را شامل مجموعه ای از واسکولیتها معرفی کرد، به این ترتیب سنجش ANCA در بخشی از روش تشخیص و طبقه بندی بیماری های AAV و پلی آرتریت نودوزا در مطالعات اپیدمیولوژیک در سال 2007 وارد شد. به علاوه EULAR نقش ANCA را در معیارهای طبقه بندی واسکولیت سیستمسک لحاظ کرده است.

 

بهبود روشهای تشخیصی ANCA

از زمان معرفی روش الایزا برای سنجش ANCA کیت های تجاری بسیاری براساس روش الایزا وارد بازار شده و سپس الیزاهای نسل اول، دوم و سوم گسترش یافتند. به علاوه IIF نیز دستخوش تغییراتی شد که از آن جمله می توان به سوبستراهای نوتروفیلی به همراه بیوچیپ های اختصاصی آنتی ژن و تکنولوژی میکروبید و یا الگوهای اتوماتیک تشخیصی برای ارزیابی IIF اشاره کرد. اگرچه روش های جدید تشخیص ANCA محدود به الایزا و IIF نبوده و روش های جایگزین فاز جامد نیز اکنون در بازار وجود دارند که شامل روش های دات ایمونواسی و لاین ایمونواسی، فلورسنت آنزیم ایمونواسی (FEIA) ، Addressable-laser-bead immunoassay (ALBIA) و کمی لومینسانس ایمونواسی (CLIA) می باشند. بسیاری از این روش ها برای تشخیص ANCA قابل اعتماد بوده و به این ترتیب نقش و اهمیت IIF در تشخیص ANCA را با تردید روبرو کرده است.

 

هماهنگ سازی و استاندارد سازی آزمایش ANCA

روش استاندارد ANCA IIF در سال 1988 معرفی شده و شامل استفاده از نوتروفیل ها و سایر گلبولهای سفید است که با اتانول فیکس شده و به صورت اسمیر روی لام شیشه ای کشیده شده اند. از این لام ها می توان برای افتراق C-ANCA و P-ANCA و نیز تیتر کردن نمونه ها استفاده کرد. در صورتی که نمونه ها حاوی آنتی بادی های ضد هسته ای (ANAs) باشند و یا سوبسترا  دارای سلولهای اپیتلیال نوع 2 انسانی (HEp-2) باشد، نتایج قابل تعیین نمی باشد. در حال حاضر بیشتر آزمایشگاه ها از سلول های تجاری برای بررسی ANCA به روش IIF استفاده می کنند که نوتروفیل بدون حضور سایر سلول ها روی لام فیکس شده است. تلاش ها برای هماهنگ و استاندارد سازی آزمایش ANCA از سال 1993 و طی یک مطالعه بین المللی آغاز شد. در یک مطالعه ارزشمند IIF و تکنیکهای فاز جامد(الایزا) مورد ارزیابی قرار گرفت. نتایج آزمایش IIF در مراکز مختلف برای سرم های حاوی مقادیر بالای ANCA قابل مقایسه با یکدیگر بوده (حتی در صورت استفاده از روش های مختلف)، در حالی که نتایج  به دست آمده از الایزا اختصاصی PR3-ANCA در مراکز مختلف با یکدیگر متفاوت بودند، به جز زمانی که PR3 تخلیص شده برای آماده سازی آنتی ژن استفاده شده بود. برای MPO ELISA روش های مختلف آماده سازی آنتی ژن تفاوت های بسیار کمی را نشان داد. در نتیجه محققان نتیجه گرفتند که همه روشهای آماده سازی MPO می تواند برای سنجش MPO-ANCA مورد استفاده قرار گیرد. در سال 2003 بندی به بیانیه 1999 افزوده شد که در ارتباط با استفاده از روش های کنترل کیفی داخلی و خارجی برای آزمایش ANCA بود. در سال 2007 اولین سرم های انسانی رفرنس برای MPO-ANCA و PR3-ANCA توسط مراکز درمان و پیشگیری بیماری (CDC) تهیه شد. این نمونه تحت کنترل شدید و در واحد بین المللی جوامع ایمونولوژیک (IUIS) تهیه شد. هر سرم توسط پلاسمافرز یک اهدا کننده واحد تهیه و تایید شد که برای هریک از آنتی ژن های MPO یا PR3 اختصاصی است. اگر چه استفاده از مواد مرجع تایید شده، تغییرات بین نتایج ANCA حاصل از آزمون های مختلف را کاهش می دهد باید به این نکته توجه کرد که اتوآنتی بادی ها ترکیبات یکنواختی نیستند. این هشدار هم برای سرم بیماران و هم در مورد تهیه آنتی بادی مرجع صادق است. آنتی بادی ها از لحاظ ترکیبات زیر رده IgG و همچنین avidity ،گلیکوزیلاسیون و اپیتوپ های اختصاصی متفاوت هستند. به طور خاص، ویژگی اپی توپ ها ممکن است روی استاندارد سازی فرمت های مختلف آزمایش تأثیر بگذارد زیرا دسترسی به اپی توپ ها ممکن است در فرمت های مختلف آزمایش متفاوت باشد. بنابراین، امکان استفاده از آنتی بادی مرجع برای استاندارد سازی تشخیص آزمایشگاهی اتوآنتی بادی ها (شامل سنجش  MPO-ANCA و PR3-ANCA) همچنان در حال بررسی است.

 

ایجاد یک توافق نامه جدید

در ارزیابی مراکز چندگانه EUVAS در سال 2016، عملکرد IIF دستی و اتوماتیک با عملکرد ایمونواسی اختصاصی آنتی ژن برای تشخیص ANCA مقایسه شد. هشت نوع ایمونواسی وابسته به آنتی ژن های مختلف (از 7 شرکت مختلف) و همچنین 4 روش متفاوت سنجش با تکنیک IIF انتخاب شد که شامل دو روش اتوماتیک نیز می شد. نتایج این مطالعه نشان دهنده تفاوتهای بسیار در روش های منتخب IIF بود. در مقابل، روش های ایمونواسی به کار گرفته شده برای PR3-ANCAs و MPO-ANCAs دارای عملکرد تشخیصی بالا بودند. برخی از بیماران با هردو روش IIF و ایمونواسی و یا با هریک از آزمایش ها به تنهایی مورد بررسی قرار گرفتند. بسته به روش سنجش، 17-11 % بیماران مبتلا به AAV برای IIF منفی بودند و 16-9% برای ایمونواسی منفی بودند. از این رو این امکان وجود دارد که ایمونواسی اختصاصی آنتی ژن، آنتی بادی هایی را شناسایی می کند که با IIF قابل سنجش نبوده اند و بالعکس. با توجه به تفاوت زیاد بین روش های IIF و عملکرد ضعیف برخی از روش های IIF دستی و همچنین اتوماتیک و به علاوه عملکرد خوب آزمایشات ایمونواسی، نویسندگان مطالعه EUVAS به این نتیجه رسیدند که غربالگری با IIF و پیگیری روند بیماری با روشهای ایمونواسی برای اکثر موارد تشخیصی ضروری نیست. این نتایج نشان داد که توافق نامه بین المللی سال 1999 برای آزمایش ANCA در بیماریهای AAV نیازمند بازنگری است. در این بیانیه مشترک، توصیه می شود از روش های ایمنواسی با کیفیت بالا به عنوان اولین روش غربالگری برای GPA و MPA استفاده شده و بر این اساس الگوریتم تست جدیدی ارائه می شود ( توصیه های 6-1) . این توصیه ها در شکل 3 و BOX1 آمده است. برای انجام تست ANCA استراتژی قوی مبنی بر نیاز به بررسی تظاهرات بالینی طبق توافق نامه سال 1999 وجود دارد. این استراتژی به طور قابل توجهی موارد درخواست تست ANCA را کاهش داده و عملکرد تشخیصی آزمون ANCA را بهبود بخشیده و نتایج مثبت کاذب کمتری را به دنبال دارد (توصیه 1).

بر اساس نتایج این توافق نامه بهتر است که آزمایشهای ایمونواسی با کیفیت بالا بعنوان روش غربالگری برای تشخیص AAV مورد استفاده قرار گیرد (توصیه 2) وIIF دیگر بعنوان اولین تست غربالگری AAV مورد استفاده قرار نگرفته و تنها در موارد خاص استفاده گردد.

ایمونواسی به تنهایی هرگز حساسیت و ویژگی 100% را ندارد. در بیماران مبتلا هنگامی که درجات بالایی از تظاهرات بالینی وجود دارد ولی نتایج تست ANCA منفی است، انجام آزمایش به روشی دیگر می تواند مفید باشد (توصیه 3). نتایج مثبت کاذب در روش ایمونواسی خصوصاً در نمونه های مثبت با تظاهرات بالینی محدود ممکن است رخ دهد. بنابراین انجام روش ثانویه سنجش و یا IIF قادر به افزایش اختصاصیت در این موارد خواهد بود.

منفی بودن نتیجه ANCA موجب رد احتمال وجود AAV در بیمار نیست (توصیه 4) و بیوبسی اندام های درگیر باید برای بیماران سرم منفی انجام شود. بنابراین اگرچه ANCA در تشخیص AAV کمک کننده است ولی تشخیص بیماری AAV باید بر اساس تظاهرات بالینی و پاتولوژیک باشد (توصیه 5). تفسیر نتایج آزمایش می تواند با استفاده از محدوده های مرجع طراحی شده برای سطوح آنتی بادی انجام شود (توصیه 6).

نقش خاص تست IIF در الگوریتم تست ANCA باید به صورت جداگانه توسط آزمایشگاه های تشخیصی بر اساس نیاز بالینی خاص و شرایط آزمایشگاه تعیین شود. اگر آزمایشگاهی ترجیح میدهد که از روش IIF استفاده کند باید از سطح بالای حساسیت اطمینان داشته باشد زیرا نحوه انجام IIF بین آزمایشگاهها متفاوت است.

  نمایش توصیه های 1999 و توصیه های تجدید نظر شده در سال 2017 :   

a : در سال 1999 روش سنجش پیشنهادی برای ANCA غربالگری به وسیله IIF و بررسی PR3-ANCA و MPO-ANCA برای نمونه های IIF مثبت بود. روش ایده آل انجام IIF و آزمایش ایمنی بر روی تمام نمونه ها بود.

b : در سال 2017 انجام آزمایشهای ایمونواسی با کیفیت بالا برای اولین مرحله غربالگری ANCA برای بیماران مستعد GPA و MPA وابسته با ANCA پیشنهاد شد. این بیانیه سنجش ANCA برای واسکولیتهای غیر وابسته به ANCA را شامل نمی شود. PR3-MPO-ANCA یا IIF مجدد برای نتایج منفی در بیماران دارای علایم کلینیکی شدید (برای افزایش ویژگی) و یا مواردی که سطح آنتی بادیها پایین است (برای افزایش اختصاصیت) توصیه می شود. سطح آنتی بادی باید در نظر گرفته شود. 

 

بهبود در تفسیرهای بالینی

از آنجا که روشهای ایمونواسی به طور وسیع برای غربالگری AAV مورد استفاده قرار می گیرند، کسب حداکثر اطلاعات کلینیکی ازنتایج آزمایش PR3-ANCA و MPO-ANCA بسیار با اهمیت است. بصورت سنتی تنها یک کات آف واحد برای پیش بینی واکنش پذیری بالینی مورد استفاده قرار می گیرد و به این ترتیب حجم وسیعی از اطلاعات هنگامی که نتایج تنها به صورت مثبت و منفی گزارش می شوند از دست می رود. این در حالی است که احتمال وقوع AAV با افزایش مقدار PR3-ANCA و MPO-ANCA ، افزایش می یابد. نسبت احتمال  (Likelihood ratio) به توصیف ارزش کلینیکی نتایج آزمایش ها می پردازد. این نسبت را می توان در فواصل مختلف نتایج آزمایش تعیین کرده که میزان آن مستقل از شیوع بیماری واحتمال ابتلا  پیش از آزمون است. یک نسبت Likelihood برابر با 1 ، نشان دهنده عدم تفاوت بین pre- test و post- test است، در حالیکه نسبت بالای 10 یا کمتر از 0.1 نشان دهنده تفاوت مهم کلینیکی بین pre- test و post- test است. یک آنالیز جز به جز گروه بزرگی از داده ها در مطالعه EUVAS این امر را تایید نمود که نسبت Likelihood برای AAV با افزایش سطح PR3-ANCA و MPO-ANCA در تمام تستهای ایمونواسی افزایش می یابد. داشتن دانش در مورد نسبت Likelihood نتایج تستها، به آزمایشگاه و پزشک برای تفسیر بهتر نتایج کمک می کند. داشتن نسبت Likelihood ، محاسبه احتمال ابتلا پس از انجام تست (post-test probability) برای یک بیماری را در صورتیکه از احتمال ابتلا قبل از تست (pre-test probability) آگاه باشیم طبق فرمول زیر میسر میکند:

Post-test odds=pre- test odds×likelihood ratio (شکل 4)

این نمایشی گرافیکی نسبت به توصیف ویژگی و حساسیت آزمایش راهی بهتر برای کمک به تفسیر نتایج آزمون است. اگرچه تخمین میزان pre-test برای این محاسبات لازم است. احتمال pre-test برای AAV با تظاهرات کلینیکی توضیح داده شده در مقالات مرتبط است. برای مثال این عدد برای AAV در بیماران بزرگسال با وجود هماچوری، پروتئین اوری و کراتینین 1.5-3 mg/dl برابر 7% است. اگر نتیجه ANCA با نسبت Likelihood 60 باشد نتیجه post- test برای AAV معادل 82% می شود.

ANCA در سایر واسکولیتهای عروق کوچک

در 38-30% بیماران مبتلا به EGPA نیز  ANCA وجود دارد. این بیماری با علایم آسم، ائوزینوفیلی و  التهاب گرانولوماتوز مشخص می شود و در 35-20% بیماران anti-glomerular basement membrane (anti-GBM) وجود دارد. اکثر این بیماران ANCA مثبت دارای MPO-ANCA هستند. از آنجا که فنوتیپ این بیماران هتروژن است EGPA جز این بیانیه آورده نشده است.

ANCA در اختلالات گوارشی

علاوه بر واسکولیتها، ANCA در بیماران دارای اختلالات گوارشی مانند IBD ،primary sclerosing cholangitis و بیماریهای التهابی کبد (مانند هپاتیت خود ایمن، سیروز صفراوی اولیه و هپاتیت ویروسی مزمن) نیز وجود دارد. در این بیماری ها الگوی P-ANCA تا حدی متفاوت است که اغلب تحت عنوان P-ANCA غیر تیپیک و یا X-ANCA نامیده می شود.

در اختلالات گوارشی، P-ANCA اغلب در بیماران دارای کولیت اولسراتیو (67-50%) مشاهده می شود ولی در بیماران مبتلا به بیماری کرون (15-6%) و به میزان کمتر در افراد کنترل (<11%) مشاهده می شود. ترکیب P-ANCA و آنتی بادی علیه Saccharomyces cerevisiae (ASCA) می تواند کاربرد بالینی این مارکر را افزایش دهد.  ASCAدر 60-40% بیماران مبتلا به کرون، 14-4% بیماران مبتلا به کولیت اولسراتیو و 5% افراد کنترل قابل تشخیص است. ترکیبی از ASCA مثبت و P-ANCA منفی با بیماری کرون مرتبط است، در حالیکه ترکیب ASCA منفی و P-ANCA مثبت با بیماری کولیت اولسراتیو مرتبط می باشد. با این حال اهمیت بالینی ANCA در IBD همچنان مورد سوال است. با توجه به حساسیت محدود ANCA در تشخیص کولیت اولسراتیو، در بیانیه مشترک اروپایی این موضوع مطرح شده و نتیجه گیری کردند که برای تشخیص کولیت اولسراتیو ارزیابی ANCA بصورت روتین برای تشخیص و تصمیم گیری های درمانی قابل توجیه نیست.

در سالهای اخیر مطالعات نشان دادند که روشهای ایمونواسی قادر به سنجش PR3-ANCA در بیماران مبتلا به کولیت اولسراتیو و Sclerosing cholangitis می باشد اگرچه توصیه های موجود در این مقاله بیشتر در ارتباط با AAV قابل انجام است نه برای اختلالات گوارشی. از آنجا که ANCA در بیماریهای گوارشی نیز قابل شناسایی است توصیه بر تمایز بین درخواست تست ANCA در AAV و بیماریهای گوارشی است. احتمال وجود همزمان AAV و IBD در برخی از بیماران گزارش شده ولی کمیاب است. در این زمینه عنوان شده است که IBD معمولاً پس از سالها به AAV قابل تبدیل است.

 

ANCA در التهاب سیستمیک و بیماری های بدخیم

آنتی بادی های ANCA همچنین در بیماری های دارای التهاب سیستمیک مانند آرتریت روماتوئید و لوپوس اریتماتوز سیستمیک نیز قابل تشخیص است. ارتباط نادری بین AAV و هموپاتی های بدخیم (خصوصاً لنفوم غیر هوچکین و میلودیسپلازی) نیز توصیف شده است.

 

ANCA و عفونت

شواهد نشان می دهد که عفونت ها نقش مهمی در تشکیل ANCA دارند و عفونت های مزمن AAV را تقلید می کنند. اندوکاردیت عفونی قادر به تقلید گلومرولونفریت وابسته به ANCA است و در بیماران مبتلا به  اندوکاردیت عفونی امکان وجود ANCA وجود دارد. اشتباه در تشخیص اندوکاردیت باکتریایی تحت حاد به عنوان AAV و شروع درمان تضعیف کننده سیستم ایمنی بدن می تواند پیامدهای ناگواری به دنبال داشته باشد. بنابراین عفونت هایی مانند اندوکاردیت عفونی، عفونت هپاتیت C و توبرکلوزیس(سل) باید قبل از تشخیص AAV و شروع درمان های تضعیف کننده سیستم ایمنی مد نظر قرار داده شوند. برای مثال شیوع بیماری هایی مانند مالاریا، جذام و سل در مناطقی مانند هند و مکزیک بالا بوده و بالطبع در این مناطق موارد مثبت ANCA نسبت به  مطالعه چند مرکزی EUVAS که در اروپا انجام  گرفت بیشتر گزارش شده است. در مورد بیماران مبتلا به سل همچنان در مورد مثبت بودن ANCA اختلاف نظر وجود دارد.

 

AAV واسته به دارو

کوکائین آلوده به لوامیزول و داروهایی مانند hydralazine ، propylthiouracil و minocycline می توانند منجر به انواع ثانویه AAV شوند. واسکولیت ها، MPO-ANCA ، PR3-ANCA ، الاستاز نوتروفیل انسانی (HNE)-ANCA و ANA همگی در بیماران دارای AAV وابسته به لوامیزول گزارش شده اند. در یک گروه 30 تایی از بیماران مبتلا به AAV مصرف کننده کوکائین همه بیماران دارای MPO-ANCA بودند و 50% نیز PR3-ANCA داشتند. مثبت بودن دوگانه برای  MPO-ANCA و PR3-ANCA یک ویژگی مهم این بیماری است. در بیماران مبتلا به AAV وابسته به Hydralazine ، MPO-ANCA همراه با HNE-ANCA ، Lactoferrin-ANCA و ANA مشاهده می شود. در بیماران دارای AAV وابسته به propylthiouracil تیترهای بالا از MPO-ANCA مشاهده می شود. باید توجه کرد که گروه وسیعی از بیماران تحت درمان با propylthiouracil (41-32%) برخی از انواع ANCA  نظیر MPO-ANCA یا HNE-ANCA را بدون وجود علائم دارا می باشند. در بیماران مبتلا به AAV وابسته به minocycline ، P-ANCA به نسبت زیاد( در 80% افراد) قابل تشخیص است که قدرت واکنش دهی با MPO، HNE ، پروتئین افزایش نفوذپذیری باکتریایی (BPI)، لاکتوفرین یا کاتپسین G را دارد، همچنین بیماران برای ANA هم مثبت هستند. در مجموع بیشتر بیماران مبتلا به AAV دارویی دارای MPO-ANCA هستند که در ترکیب با آنتی بادی علیه سایر پروتئین های سیتوپلاسمی نوتروفیلی و ANA وجود دارند.

 


نویسندگان

دکتر ریحانه رهنما، نیلوفر نقشینه، دپارتمان ایمونولوژی و ایمونوفلورسانس آزمایشگاه اریترون

مطالب مشابه

هیچ مطلب مشابهی یافت نشد

دسته بندی مطالب

غربالگری سلامت جنین غربالگری سلامت نوزادان غربالگری و پیشگیری از سرطان خدمات تشخیص پزشکی و بالینی خدمات ایمونولوژی و ایمونوفلورسانس آموزش های همگانی و تخصصی خدمات پاتولوژی و سیتو پاتولوژی همکاران و متخصصین آزمایشگاهی

تماس با ما


اریترون یک آزمایشگاه تخصصی است که از راه های مختلف می‌توانید با آن در تماس باشید و پرسش ها و مشکلات خود را به آسانی با متخصصین ما در میان بگذارید.

 

ساعت کار آزمایشگاه از 06:30 صبح الی 10 شب به طور یکسره و روزهای تعطیل از 7 صبح الی 2 بعد از ظهر

اصفهان / خیابان شیخ صدوق شمالی / خیابان شیخ مفید غربی

جواب آزمایش خود را به آسانی از طریق ربات تلگرامی به آدرس [email protected] دریافت نمایید.

شماره تماس : 2-36633621 - 031

شماره فکس: 89784728- 021

[email protected]

کد پستی : 76351-81647