مطالب مشابه

هیچ مطلب مشابهی یافت نشد

دسته بندی مطالب

غربالگری سلامت جنین غربالگری سلامت نوزادان غربالگری و پیشگیری از سرطان خدمات تشخیص پزشکی و بالینی خدمات ایمونولوژی و ایمونوفلورسانس خدمات پاتولوژی و سیتو پاتولوژی آموزش های همگانی و تخصصی همکاران و متخصصین آزمایشگاهی

بخش دوم: تشخیص آزمایشگاهی عفونتهای دستگاه ادراری (UTI)

| تعداد بازدید : 738

عفونتهای دستگاه ادراری (UTI) در طول زندگی افراد بسیار شایع است و یکی از پرکارترین بخش های آزمایشگاه تشخیص میکروبی است. بنابر این دستورالعمل های روشن برای تفسیر کشت های ادرار توسط تکنسین های آزمایشگاه برای دستیابی به نتایج استاندارد، قابل اطمینان و مفید بالینی ضروری هستند. در مقالات اغلب روش دقیقی برای پردازش نمونه ای ادراری وجود ندارد. در این توافقنامه، گروه مطالعه BILULU یک رویکرد عملی برای اجرای دستورالعمل های موجود برای کشت ادرار در آزمایشگاه میکروب شناسی ارائه می دهد و پاسخ هایی را برای مسائلی ارائه می دهد که هیچ راه حل واضح در دستورالعمل ها وجود ندارد.

بخش دوم: تشخیص آزمایشگاهی عفونتهای دستگاه ادراری (UTI)

تفسیر نتایج کشت ادرار

تفسیر pyuria

Pyuria دلالت بر وجود یک عفونت ادراری باکتریایی دارد، البته این پدیده همیشه قابل مشاهده نیست، خصوصاً در مواردی که عفونت به دلیل کاتتر بوجود آمده، عفونت در مردان و در بیماران نوتروپنیک (بیماران دارای کمبود نوتروفیل). ولی در اکثر بیماران دارای عفونت ادراری تعداد قابل توجهی از گلبول های سفید در نمونه وجود دارد. وجود گلبول سفید در ادرار به تنهایی نمی تواند برای تشخیص عفونت ادراری بکار رود. زمانی که وجود گلبول سفید و باکتری هردو در ادرار مشاهده شود احتمال وجود عفونت ادراری بیشتر است. پیشنهاد این است که وجود Pyuria همراه با تست های میکروبیولوژی برای تشخیص عفونت ادراری استفاده شود. در اغلب موارد روش استفاده شده برای تعیین تعداد گلبولهای سفید در ادرار شمارش دستی با استفاده از میکروسکوپ  است. تعداد بیشتر از 10 گلبول سفید (WBC>10 ) در هر میکرولیتر بعنوان Pyuria در نظر گرفته می شود.این روش  برای تشخیص عفونت ادراری بدلیل کاتتر (<105 CFU/ml ) ویژگی در حدود 90% و حساسیت 37% دارد. در اغلب آزمایشگاه های تشخیص طبی سیستم اتوماتیک برای آنالیز ادرار (بر اساس تشخیص تصویری یا فلوسیتومتری) وجود دارد. در این روش کات آف اختصاصی بین 10 تا 25 گلبول سفید در هر میکرولیتر پیشنهاد می شود.

 

طبقه بندی میکروارگانیسم ها

یک مشکل عمده در تفسیر نتایج کشت ادرار مشخص نمودن این مسئله است که کدام یک از باکتری های کشت داده شده عامل عفونت است. شناسایی باکتری به وسیله آزمایش های مختلف برای تعیین آنتی بیوتیک انتخابی بسیار اهمیت دارد. گزارش دادن باکتری های آلوده کننده محیط کشت می تواند منجر به تشخیص نادرست و انتخاب روش درمانی اشتباه شود. ما بر اساس شواهد موجود و روش های کارشناسانه باکتری ها را در سه گروه بر اساس اهمیت آنها بعنوان عوامل ایجاد کننده عفونت ادراری تقسیم نمودیم: پاتوژن های ادراری شایع، کمیاب و غیر معمول. همچنین باکتری های فلور طبیعی پوست و دستگاه تناسلی ادراری. (جدول 3)

جدول 3

باکتری های معمول (دسته اول)

در این دسته باکتری هایی که به طور معمول عامل عفونت ادراری هستند قرار می گیرند. E.coli شایعترین عامل ایجاد کننده عفونت ادراری است و مسئول 90% موارد عفونت در زنان جوان، 70% موارد ابتلای بدون علایم و 66 % موارد پیلونفریت حاد است. K. pneumonia نیز بعنوان یک عامل مهم عفونت ادراری مطرح است و اهمیت کلینیکی خاصی در افراد تحت پیوند کلیه دارد زیرا بعضی سویه های این باکتری به دارو مقاوم هستند. P. mirabilis and Morganella spp اغلب مسبب عفونت های ادراری در افراد مسن و افراد مبتلا به سنگ کلیه هستند. Pseudomonas aeruginosa عامل شایع عفونت های ادرای  بیمارستانی ، عفونت ادراری پس از روش های تهاجمی اورولوژیک و عفونت ادراری به دلیل وجود یک عامل خارجی (استنت و کاتتر) است. S. saprophyticus یکی از عوامل اصلی التهاب مثانه در جوانان و زنان دارای فعالیت جنسی است. بعضی از نویسندگان اظهار داشتند که تعداد میکروارگانیسم های موجود در نمونه ی ادراری که می تواند UTI را ایجاد کند،کم است. در نتیجه تشخیص آزمایشگاهی عفونت ادراری ناشی از S. saprophyticus به چالش کشیده شده است. Enterococcus spp عامل 10% از موارد عفونت های ادراری است و بیش از 16% عفونت های ادراری بیمارستانی با آن مرتبط است. این باکتری و استرپتوکوک های گروه B در نمونه ادرار خانم های مبتلا به التهاب مثانه یافت می شوند ولی به ندرت مسبب ایجاد التهاب مثانه هستند. Enterococci در افراد دارای ساختارهای غیر طبیعی دستگاه ادراری هستند و کسانی که تحت دستکاری های اورولوژیک قرار گرفته اند با عفونت های ادراری مرتبط است. استاف اورئوس می تواند موجب عفونت ادراری ثانویه شود.

Chlamydia trachomatis یکی از شایعترین عفونت های باکتریایی منتقل شده به روش جنسی در هر دوی مردان و زنان د رآمریکا و اروپا است. اغلب عفونت های کلامیدیایی بدون علامت هستند و تشخیص داده نشده و درمان نمی شوند. Neisseria gonorrhoeae علت عمده مرگ و میر در افراد فعال جنسی در سراسر جهان است. از آنجایی که تشخیص هر دو میکروارگانیسم امروزه براساس تشخیص آنتی ژنی و مولکولی انجام می شود، این عوامل بیماری زا موضوع دستورالعمل جامع ما نیستند.

تشخیص مخمرها (کاندیدا و..) در ادرار افراد سالم معمول نیست ولی تا حد زیادی در افراد بستری در بیمارستان، خصوصاً افراد دارای سیستم ایمنی ضعیف و بیماران بخش مراقبت های ویژه اهمیت دارد. از عوامل مستعد کننده ابتلا به کاندیدا می توان به دیابت ملیتوس، نئوپلاسم، سوندهای ادراری، استفاده دوره ای از آنتی بیوتیک های وسیع الطیف و یا استروئیدها، جراحی، زن بودن، افزایش سن و بستری شدن در بیمارستان بیش از 7 روز ، اشاره نمود. دشواری تشخیص کلینیکی علائم عفونت کاندیدیایی از طریق ادرار، ناتوانی در تشخیص عفونت از طریق کلونیزاسیون آن است. مطالعات قادر به ایجاد معیارهای کمی مشخص برای کشت ادرار در عفونت های ادراری به علت کاندیدا نیستند. در بیماران دارای کاتتر ساکن، به نظر می رسد ارتباط بین CFU مخمر و اهمیت کلینیکی وجود ندارد. تعداد 104 CFU/ml از کاندیدا می تواند نشان دهنده آلودگی یا عفونت باشد. وجود کاندیدا در ادرار احتمالاً اهمیت بالینی خاصی ندارد و به طور کلی خطر ابتلا به بیماری تهاجمی بعدی را نشان نمی دهد. تشخیص و گزارش مخمرها معمولا در هنگام وجود تعداد بالا پیشنهاد می شود.

 

پاتوژن های ادراری کمیاب یا غیر معمول (دسته 2)

در این دسته باکتری هایی که به ندرت در نمونه های ادرار شناسایی می شوند ولی شواهدی وجود دارد که موجب عفونت ادراری می شوند قرار می گیرند.

Aerococcus urinae ، A. sanguinicola، Corynebacterium urealyticum، Actinotignum schaallii از عوامل غیر معمول عفونت ادراری هستند. این میکروارگانیسم ها متعلق به میکروبیوم دستگاه ادراری انسان هستند. C. urealyticum می تواند یک کاتالیزور برای تشکیل سنگ استروییت باشد به علت فعالیت اوره آز قوی آن است و در ارتباط با التهاب مثانه و pyelitis در کودکان و بزرگسالان یافت شده است. این پاتوژن ادراری باید زمانی که درخواست از پزشک وجود دارد و یا در افراد دارای خطر بالا مانند افرادی که پیوند کلیه داشته اند در زمانی که سایر کشت های روتین منفی است و همچنین در زمان وجود سنگ کلیه بررسی شود. اعضای جنس Aerococcus بطور بالقوه بعنوان پاتوژن های ادراری مطرح هستند. کلونی هایی بسیار شبیه به خانواده انتروکوک دارند و به راحتی در محیط کشت قابل تمایز نیستند. تمایز فنوتیپی بین A. urinae و  A. sanguinicola و سایر گونه های متعلق به جنس Aerococcus که بیماری زایی کمتری دارند بسیار دشوار است. اگرچه گونه ای از روش mas spectrometry در آزمایش های میکروب شناسی وجود دارد که این گونه ها را به خوبی افتراق می دهد.

گزارش های کمی وجود دارد که ایجاد UTI  با باکتری Gardnerella vaginalis را شرح داده اند. در بیماران زن چون این باکتری بخشی از فلور نرمال واژن هست، جداسازی این باکتری احتمال آلودگی نمونه را مطرح می کند. اگر در آزمایشگاه باکتری Gardnerella vaginalis بدون وجود علایم و pyuria یا کشت مخلوط باکتری، باید قبل از گزارش آن بعنوان عامل بیماری زا احتیاط کند. اگر از کشت خالص جدا شود، قبل از اینکه گزارش آن را به عنوان یک علت بالقوه UTI معرفی شود، مشاوره با پزشک انجام می شود.

استرپتوکوک های بتاهمولیتیک (کلونی های بزرگ) به ندرت درکشت دیده می شوند ولی برای گزارش حائز اهمیت هستند، خصوصاً استرپتوکوک پیوژن. آزمایشگاه های میکروبیولوژیکی باید از نمونه های واژینال رکتال برای تشخیص حضور GBS در سه ماهه سوم تمام زنان باردار استفاده کنند. به علاوه نمونه ادرار نیز باید برای تشخیص در زنان باردار استفاده شود. مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری ها (CDC) اخیراً پیشنهاد داده است که آزمایشگاهها زمانی باید GBS را در کشت نمونه های ادرار گزارش  دهند که در کشت خالص >104 CFU/mL باشد و یا بصورت ترکیب با میکروارگانیسم ثانویه باشد. مطالعات اخیر نشان داده که افزایش ریسک فقط در خانم های دارای علایم UTI وجود دارد. در دستورالعمل فعلی در جامعه بیماری های عفونی آمریکایی (IDSA) در مورد عفونت های ادراری و دفع ادراری باکتری، S. pneumoniae بعنوان عامل عفونت ادراری در نظر گرفته نشده است. همچنین دستورالعمل فعلی آلمان برای تشخیص عفونت های ادراری به همین صورت است.

فلور طبیعی ناحیه Urogenital

رحم و مثانه عموماً محیطی استریل دارند. بعضی از ارگانیسم های فلور طبیعی در مجرای دفع ادرار یافت می شوند. در این مقاله به فلور میکروبی که ممکن است در کشت ادرار دیده شود می پردازیم. جنس های لاکتوباسیلوس، استرپتوکوکهای آلفا همولیتیک (به جز پنومونیه)، گونه نایسریا، استافیلوکوک ها (به جز استاف اورئوس) و saprophyticus ، Corynebacterum ( به جز اوره آلیتیکوم، در دسته باکتری های کومنسال دستگاه ادراری تناسلی هستند (به جز نایسریا گونورآ). (جدول 3)

Haemophilus influenzae به ندرت از کشت های ادرار جدا می شود و شیوع واقعی آن ناشناخته است، زیرا نمونه ها ی ادرار به طور روتین بر روی شکلات آگار و یا محیط های کشت مناسب این باکتری کشت داده نمی شوند. H. influenzae  اغلب از دختران جدا می شود ولی Haemophilus parainfluenzae بیشتر در پسران شایع است. با کاهش بروز عفونت های سیستمیک آنفلوآنزا به طور کلی در سالهای اخیر، انتظار می رود میزان بروز آن بسیار نادر باشد.

 

تفسیر تعداد پاتوژن های ادراری

آزمایشگاههای تشخیصی به تفسیر میکروبی کشت های ادراری نیاز دارند تا مشخص کنند که آیا تستهای تعیین حساسیت آنتی باکتری لازم هست یا خیر. همراه با نوع و تعداد میکروارگانیسم ها، وجود pyuria، نوع نمونه و وجود علائم کلینیکی باید قبل از تشخیص عفونت ادراری در نظر گرفته شود.(جدول 4)

جدول 4

اغلب کشت ها به راحتی تفسیر می شوند. هیچ رشد باکتری و یا آلودگی مشاهده نشد. معمول ترین ملاک برای تعیین معنی دار بودن دفع باکتری در ادرار حضور >105 CFU/mL است. این معیار برای زنان مبتلا به پیلونفریت حاد یا خانم های بدون علامتی که چندین کشت ادرار با این تعداد باکتری داشته اند قابل استفاده است. این مقدار برای سایر بیماران نیز قابل قبول است. اگرچه 50-30% بیماران تعداد کلونی های کمتر از 105 CFU/mL دارند. در خانم های دارای علائم بالینی و pyuria تعداد کمتر باکتری (>102/mL) همچنان می تواند نشان دهنده دفع باکتری از مثانه و احتمال UTI باشد. تعداد کمتر باکتری در موارد عفونت در آقایان، بیماران مصرف کننده داروهای ضدمیکروبی و در باکتری هایی به جز E. coli و Proteus مشاهده می شود. از سویی تفسیر کشت های ادراری که با نرمال فلور بدن ترکیب هستند دشوار است. برای افزایش حساسیت کشت های ادراری نمونه هایی که بیش از دو پاتوژن ادراری رشد می کنند، کات آف 104 CFU/mL توصیه می شود. نمونه های midstream، کاتتر مستقیم و کیسه ادراری که بیش از 104 CFU/mL باکتری رشد کرده است باید بیشتر بررسی شود ( تعیین نوع باکتری و تست حساسیت آنتی باکتریایی) و تعداد باید گزارش شود. کشت نمونه هایی که کمتر از 104 CFU/mL باکتری رشد کرده است تنها مشخص شده و گزارش داده شود، به جز نمونه های ادرار midstream ، کاتتر مستقیم و کیسه های ادراری، که در صورت وجود pyuria تست حساسیت آنتی بیوتیکی نیز باید گذاشته شود (جدول 4 و 5). همچنین برای کاتترهای ثابت و نمونه های supra-pubic و نمونه های استوم ادراری تفسیر به همین صورت است.

در تمامی نمونه هایی که سه پاتوژن ادراری جدا شده است ( به جز نمونه های آسپیراسیون supra-pubic) پیشنهاد می شود که پاتوژن غالب (>105 CFU/mL) مورد بررسی قرار گیرد. (تعیین و تست حساسیت آنتی باکتریایی). برای سایر پاتوژن های ادراری که در این گونه نمونه ها که با تعداد <104 CFU/mL رشد می کنند پیشنهاد می شود تنها نوع مشخص شود.(جدول 4) در همه موارد پزشک باید مطلع شود که سه نوع یا بیشتر باکتری رشد کرده است (همراه یا بدون مخلوط فلور نرمال) (جدول 5) تا بتواند احتمال آلودگی را مشخص کند و اگر از نظر بالینی لازم است نمونه دیگری را به آزمایشگاه ارسال نماید (جدول 5). نمونه های supra-pubic که دارای کشت مثبت هستند نمی توان نادیده گرفت. این نمونه ها زمانی که دو پاتوژن ادراری کشت داده می شود اغلب نیاز به بررسی دارند. در صورتی که حداقل سه پاتوژن ادراری رشد کند پیشنهاد می شود با پزشک تماس گرفته شده و از صحت نمونه گیری آگاه شد. اگر نمونه خاص بود تست شناسایی و تعیین حساسیت ضدمیکروبی انجام شود.

در جدول 4 تمامی موارد توضیح داده  شده به خوبی نشان داده شده است.

جدول 5

گزارش نتایج:

آزمایشگاهها باید نتایج کشت را همراه با تفسیر و نظرات کلینیکی که می تواند به پزشک کمک کند گزارش کنند. در کنار اطلاعات مربوط به هویت بیمار، درخواست پزشک و اطلاعات بالینی (مثلا استفاده از آنتی بیوتیک)، گزارش آزمایشگاهی باید حاوی اطلاعاتی درباره نوع نمونه باشد. کشت های بدون رشد باکتری تحت عنوان منفی یا عدم رشد پاتوژن ادراری گزارش می شود. در صورت رشد باکتری، CFU/mL باید گزارش شود. براساس نسبت پاتوژن های ادراری نسبت به فلور میکروبی نرمال باید نظرات مختلف در گزارش اعمال شود. خلاصه یک گزارش مناسب در جدول 5 آمده است. در شرایط خاص (جمع آوری متناوب نمونه ها از کاتتر ادراری، کاتتر ادرای ثابت قدیمی، لوله های نفروستومی یا کاتتر های سوپراپوبیک) اطلاعات اضافه برای پزشک گزارش می شود. لیستی از این پیشنهادات در جدول 6 آمده است.

جدول 6

 

Reference:

1: Oyaert M, Van Meensel B, Cartuyvels R, Frans J, Laffut W, Vandecandelaere P,De Beenhouwer H; BILULU Study Group. Laboratory diagnosis of urinary tract infections: Towards a BILULU consensus guideline. J Microbiol Methods

 


نویسندگان

دکتر محمدرضا عزیزی (دکتری علوم آزمایشگاهی بالینی)، دکتر ریحانه رهنما، واحد تحقیق و توسعه آزمایشگاه پاتوبیولوژی و ژنتیک اریترون

تماس با ما


اریترون یک آزمایشگاه تخصصی است که از راه های مختلف می‌توانید با آن در تماس باشید و پرسش ها و مشکلات خود را به آسانی با متخصصین ما در میان بگذارید.

 

ساعت کار آزمایشگاه از 06:30 صبح الی 10 شب به طور یکسره و روزهای تعطیل از 7 صبح الی 2 بعد از ظهر

اصفهان / خیابان شیخ صدوق شمالی / خیابان شیخ مفید غربی

جواب آزمایش خود را به آسانی از طریق ربات تلگرامی به آدرس [email protected] دریافت نمایید.

شماره تماس:7-36631906- 031    2 -36633621 - 031

شماره فکس: 89784728- 021

[email protected]

کد پستی : 76351-81647