دسته بندی مطالب

غربالگری سلامت جنین غربالگری سلامت نوزادان غربالگری و پیشگیری از سرطان خدمات تشخیص پزشکی و بالینی خدمات ایمونولوژی و ایمونوفلورسانس خدمات پاتولوژی و سیتو پاتولوژی آموزش های همگانی و تخصصی همکاران و متخصصین آزمایشگاهی

دستور العمل تشخیص، پیشگیری و مدیریت ویروس پاپیلومای انسانی (HPV)

| تعداد بازدید : 48

ویروس پاپیلومای انسانی (Human Papiloma Virus) سلولهای اپی تلیوم پوست و مخاط را درگیر می کند.این عفونت یکی از شایعترین بیماریهای منتقله از طریق تماس جنسی است.

 اغلب عفونت های HPV گذرا و بدون علامت هستند و مشکل بالینی ایجاد نمی کنند، اما برخی باعث بروز سرطان دهانه رحم می شوند. در صورت تشخیص، پیشگیری و مدیریت ویروس HPV  می توان از بروز سرطان جلوگیری کرد. 

دستور العمل تشخیص، پیشگیری و مدیریت ویروس پاپیلومای انسانی (HPV)

 ویروس پاپیلومای انسانی (HPV)

ویروس پاپیلومای انسانی (Human Papiloma Virus) و یا همان HPV جزو خانواده ویروس های DNA دار دو رشته ای است که فقط سلولهای اپی تلیوم پوست و مخاط را درگیر می کند.این عفونت یکی از شایعترین بیماریهای منتقله از طریق تماس جنسی است.تاکنون 150 نوع از آن تشخیص داده شده که فقط 40 ژنوتایپ آن مربوط به ناحیه تناسلی است و می تواند این ناحیه را آلوده کند.
اغلب این عفونت ها خود محدود شونده (self limited) و بدون علامت بوده و در بسیاری از موارد شناسایی نمی شود.تایپ های ژنیتال HPV بر اساس ارتباط اپیدمیولوژیک آنها با کانسر سرویکس به دو دسته کم خطر (Low risk HPV) و پر خطر (High risk HPV) طبقه بندی شده اند. تایپ های پر خطر یا انکوژن (oncogen) می تواند طیف وسیعی از تغییرات با درجه کم (low grade) تا درجه بالا (high grade) را در سلولهای دهانه رحم (سرویکس) ایجاد کنند و ضایعات پیش سرطانی ، کانسر ناحیه سرویکس ، پنیس ، آنال ، واژینال ، ولوال و اروفارنژیال ایجاد نمایند. 

عفونت پایدار (persistant) با تایپهای انکوژن ویروس بعنوان قوی ترین عامل خطر برای ایجاد ضایعات پره کانسر و کانسر مرتبط با HPV محسوب می شود.بروز همه کانسرهای سرویکس به تایپ های پر خطر HPV نسبت داده می شود.عامل 70 درصد کانسر سرویکس هم ژنوتایپ های 16 و 18 می باشد.12 تایپ پر خطر دیگر عبارتند از : 31 ، 33 ، 35 ، 39 ، 45 ، 51 ، 52 ، 54 ، 56 ، 58 ، 59 و 68 می باشند.
تنها کانسر مرتبط با HPV که برای آن غربالگری توصیه شده است کانسر دهانه رحم است که این غربالگری بر مبنای انجام تست پاپ اسمیر (بررسی سیتولوژی دهانه رحم) به همراه آزمایش بررسی HPV استوار است که به انجام همزمان این دو تست اصطلاحاً Cotest گفته می شود.

انتقال HPV

از آنجائیکه شایعترین نوع عفونت ناشی از HPV عفونت آنوژنیتال است بنابراین انتقال ان هم از ناحیه آنوژنیتال صورت می گیرد ، اما می تواند از نقاط دیگری نظیر حلق و دهان هم منتقل شود. اساساً انتقال ژنیتال ، از طریق تماس جنسی (معمولاً همراه با مقاربت یا Coital) و یا تماس های نزدیک (intimate) مانند تماس دهانی - ژنیتال ، ژنیتال - ژنیتال غیر مقاربتی  (Non coital) صورت می گیرد. 
بنابراین مقاربت برای انتقال عفونت ضروری نیست.در یک سری از مقالات گزارشاتی از وجود عفونت در دختران باکره گزارش شده است که به نظر می رسد اغلب آنها با رفتارهای غیر مقاربتی مرتبط باشد.انتقال HPV بین شرکاء جنسی بسیار شایع است ، هرچند که در این نوع انتقال ، انتقال از زنان به مردان شایع تر از انتقال از مردان به زنان می باشد.راههای غیر جنسی انتقال نظیر انتقال از مادر به جنین از طریق کانال زایمان و یا وسایل پزشکی (مثل پروب واژینال سونوگرافی) کمتر شایع است.ثابت ترین عامل پیشگویی کننده عامل انتقال ، میزان فعالیت جنسی یک فرد ، بخصوص تعداد شرکاء جنسی یک فرد است و هرچه بیشتر امکان انتقال هم بیشتر می شود.

 

سیر طبیعی عفونت HPV

اغلب عفونت های HPV گذرا و بدون علامت هستند و مشکل بالینی ایجاد نمی کنند. 70% افراد مبتلا به عفونت جدید HPV در ناحیه سرویکس رحم می توانند در عرض یکسال و تقریباً 90% آنها در عرض دو سال از عفونت پاک شده و ویروس را از بین ببرند. بنابراین اکثر افراد فعال از لحاظ جنسی ممکن است بدون آنکه هرگز خودشان متوجه شده باشند به عفونت ناشی از HPV مبتلا شده باشند و بهبود یافته باشند. متوسط دوره یک عفونت جدید HPV (منظور یک ژنوتایپی که قبلاً به آن مبتلا نشده اند) ، در زنان و مردان تقریباً 8 ماه است.

خطر تداوم عفونت و پیشرفت آن به سمت ضایعات پیش کانسری بر اساس تایپ HPV و نیز فاکتورهای میزبان (افراد با کاهش سطح سیستم ایمنی مانند ابتلا به بیماری HIV ، افراد سیگاری ، افراد با تغذیه نادرست و رژیم های غذایی بشدت محدود شونده و یا درگیری واژن با عفونت هایی نظیر کلامیدیا ، HSV و غیره) متغیر است. بطور مثال HPV 16  بیش از سایر تایپ های پر خطر تمایل به تداوم (persistance) و پیشرفت به سمت کانسر دارد.

معمولاً بین عفونت اولیه HPV و ایجاد کانسر سرویکس فاصله چند دهه ای دیده می شود که هرچند در مواردی از پیشرفت سریع بیماری در کمتر از 10 سال (بخصوص در زمانی که یک فرد بطور همزمان با چندین ژنوتایپ HPV عفونی شده است).ویروس اثر پینگ پونگی (ping pong effect) ندارد یعنی یک زوج در یک رابطه یکدیگر را مکرر آلوده نمی کند. بعد از تماس یک فرد با یک ژنوتایپ از HPV و پاکسازی آن ، فرد احتمالاً به آن ژنوتایپ خاص ایمنی پیدا می کند.بنابراین عفونت مجدد می تواند با تایپ جدیدی از HPV و در یک رابطه جدید رخ دهد.خطر عفونت مجدد (re-infection) با یک تایپ خاص HPV نادر است. در پاکسازی ویروس هم ایمنی سلولار و هم هومورال (تولید آنتی بادی) بر علیه یک ژنوتایپ خاص ایجاد شده و منجر به پاکسازی ویروس می شود.

 

عوامل خطر کانسر سرویکس

عوامل خطر کانسر سرویکس عبارتند از:

  •  ابتلا به انواع پرخطر HPV

  • شروع زودرس فعالیت جنسی (کمتر از 16 سالگی که هنوز ناحیه T Zone در دهانه رحم به بلوغ کامل نرسیده و آسیب پذیری بیشتری نسبت به عفونت HPV دارد)

  • تعداد زیاد شرکای جنسی (بیشتر از 4 نفر)

  •  تست سرولوژیک بر علیه HIV

  •  دریافت درمانهای تضعیف کننده سیستم ایمنی (مثل انواع ترکیبات کورتونی)

  • مصرف سیگار

  •  مصرف داروهای خوراکی ضد بارداری 

  • تعداد بالای زایمان 

  • التهاب مزمن واژن به سایر عفونت های منتقله از طریق تماس جنسی (کلامیدیا ، مایکوپلاسما ، HSV ، هموفیلیوس دوکره ای ، تریکوموناس واژینالیس و ...)

با این حال انجام ندادن روتین غربالگری برای کانسر سرویکس هنوز مهمترین فاکتور خطر برای ابتلا به این کانسر می باشد.

 

کانسر سرویکس و HPV

عامل 99% کانسر سرویکس ژنوتایپ های پر خطر HPV است.عامل 70% کانسر سرویکس ژنوتایپ های 16 و 18 است.  مفید بودن تست های آزمایشگاهی که بطور همزمان ژنوتایپ های کم خطر را هم اندازه گیری می کنند هنوز مشخص نشده و توصیه نمی شود (چرا که منجر به سردرگمی پزشک و بیمار و همینطور بردن بیمار به مسیر درمان غیر ضروری و یا overtreatment کردن بیمار می شود).

 

غربالگری عفونت HPV

در غربالگری HPV باید به خاطر داشت که هیچ یک از تست های غربالگری دارای حساسیت (senditivity) صد در صد نبوده و بنابراین قادر به حذف کامل خطر ابتلا به کانسر سرویکس نمی باشد.

انجام یک تست HPV غیراستاندارد (فاقد تاییدیه FDA) می تواند منجر به اقدامات درمانی غیر ضروری ، همراه با درد و خونریزی شود.بعلاوه نتیجه مثبت آن می تواند باعث اضطراب فرد و انگ (stigma) ابتلا به بیماری منتقل شونده از طریق جنسی شود. بنابراین با توجه به نکات فوق بهتر است در غربالگری از روش هایی استفاده شود که مستندات کنترل کیفی آن (از جمله حساسیت ، ویژگی و غیره) مورد تایید سازمان غذا و دارو آمریکا (FDA) قرار گرفته باشد.

شیوع کانسر سرویکس در زنان 15 تا 19 سال بسیار نادر است (از هر یک میلیون خانم در این سنین یک یا دو مورد مبتلا به کانسر گزارش می شود) و فقط یک درصد موارد کانسر در دختران 21 ساله گزارش می شود. هرچند شیوع HPV های پرخطر در دختران زیر 21 سال بیشتر است ولی میزان پاکسازی و بهبود عفونت در این گروه از زنان بیشتر از زنان مسن تر صورت می گیرد.  بنابراین شروع زودرس غربالگری کانسر سرویکس منجر به افزایش موارد بیبشتر کانسر سرویکس نمی شود. بنابراین زنان زیر 21 سال صرف نظر از سن شروع فعالیت جنسی نیاز به غربالگری نداشته و باید از سنین 21 به بعد غربالگری شروع شود.

از آنجائیکه در بیش از 90% عفونت ناشی از HPV به خودی خود و در عرض دو سال از بین می رود و فرد پاک می شود، بنابراین در بازه سنی 21 تا 29 سال غربالگری با پاپ اسمیر هر سه سال یکبار (به شرط در دسترس بودن پاپ اسمیر استاندارد و درست) کافی است و نیازی به انجام همزمان آزمایش پاپ اسمیر و HPV که به آن co-testing می گویند نیست. 

در گستره سنی بین 31 تا 65 سال توصیه می شود که هر پنج سال co-testing انجام شود. در بیماران با سابقه CIN2/3 در 20 سال گذشتته ، افراد مبتلا به HIV ، مبتلایان به نقص سیستم ایمنی (مثل گیرندگان عضو پیوندی) لازم است غربالگری برای HPV را سالیانه انجام دهند.در سنین بالای 65 سال شیوع +CIN2  نادر بوده و موارد مثبت کاذب تست های غربالگری زیاد می باشد. خطر ابتلا به عفونت HPV هم در این افراد کم است (5 تا 10%) ، بیوپسی و کولپوسکوپی و درمان هم در این بیماران نسبتاً مشکل بوده و با عوارض همراه است.همچنین احتمال ابتلا به عفونت HPV و کانسر ناشی از آن با توجه به طول عمر باقی مانده این بیماران بسیار اندک است.

بنابراین در زنان بالای 65 سال اگر:

- اگر سابقه قبلی کانسر سرویکس و یا CIN2/3 وجود نداشته باشد،- وضعیت Adequate negative screening داشته باشند، می توان غربالگری را در این زنان ادامه نداد.

نکته: وضعیت Adequate negative screening به مواردی گفته می شود که طی 10 سال گذشته:

- سه آزمایش متوالی پاپ اسمیر طبیعی داشته باشند 

- یا دو آزمایش پاپ اسمیرنرمال و همراه با یک آزمایش منفی همزمان برای HPV بصورت co-testing 

- و حداقل یکی از این آزمایشات در 5 سال گذشته انجام شده باشد. 

در صورتی که هر کدام موارد ذکر شده در بالا (سابقه کانسر سرویکس ، CIN2/3 و ...) وجود داشته باشد لازم است غربالگری تا 20 سال دیگر هم ادامه یابد.

اگر فردی تحت عمل هیستروکتومی (خارج کردن رحم از بدن) همراه با خارج کردن دهانه رحم قرار گرفته شده باشد و قاقد سابقه ابتلا به کانسر سرویکس و یا CIN2/3 باشد ، می توان غربالگری را مهار نمود.

اگر فرد سابقه ابتلا به CIN2/3  داشته باشد و حتی سرویکس خارج شده باشد و یا حتی بالای 65 سال باشد باید تا 20 سال غربالگری HPV از ناحیه کاف واژن ادامه یابد.

اگر هیستروکتومی بدون خارج کردن دهانه رحم صورت گرفته باشد باید غربالگری HPV ادامه یابد.

 

غربالگری بعد از واکسیناسیون HPV 

واکسن HPV ، برعلیه تعداد محدود و خاصی از ژنوتایپ های HPV ایمنی ایجاد می کند و شامل همه تایپ های انکوژن ویروس نمی شود. بنابراین بعد از واکسیناسیون HPV ، برنامه غربالگری تغییری پیدا نمی کند و لازم است زنان بعد از 21 سالگی حتی در صورت دریافت واکسن ، بطور منظم معاینه سرویکس و تست های غربالگری را طبق برنامه روتین خود انجام دهند.

 

غربالگری بیماران مبتلا به HIV

چون در افراد مبتلا به عفونت HIV در هر سنی (حتی جوانی) سرعت پیشرفت سیتولوژی غیرطبیعی به ضایعات پیش کانسریک و کانسریک بسیار سریع و شدید است بنابراین در این بیماران غربالگری جهت HPV باید یکسال بعد از شروع فعالیت جنسی (صرف نظر از سن بیمار و یا مسیر انتقال ویروس HIV) ، آغاز شود. این غربالگری در این بیماران باید تا آخر عمر ادامه یابد. در زنان HIV  مثبت و سن کمتر از 30 سال غربالگری با پاپ اسمیر کافی است و از 30 سال به بالا یا بصورت co-testing و یا بصورت HPV alone  قابل انجام است.  در صورت منفی بودن هر دو تست بهتر است فواصل زمانی 3 سال برای غربالگری این افراد (به جای 5 سال در افراد نرمال) در نظر گرفته شود.

 

درمان 

تاکنون تمام اقدامات درمانی مربوط به رفع ظاهری زگیل های تناسلی و یا برداشتن ضایعات پیش سرطانی و یا سرطانی تایید شده با روش های پاتولوژیک می باشد و هیچ درمانی ثابت شده ای برای حذف و یا مقابله با ویروس HPV معرفی نشده است.بنابراین مهمترین اقدام برای کاهش میزان بروز کانسر سرویکس ، افزایش میزان غربالگری و تجویز واکسن است. برای این منظور زنانی که تا به حال از برنامه های غربالگری استفاده نکرده اند و یا بندرت تحت غربالگری قرار گرفته اند هدف اصلی و اول خواهند بود. 

 

پروتکل جدید غربالگری(HPV (first line HPV testing :

از 24 اپریل سال 2014 (FDA) Food and drug administration ) استفاده از تست (HPV DNA (Cobas HPV test, Roche Molecular Systems ,Inc به تنهایی را به عنوان یک تست اولیه غربالگری در زنان 25 سال و بیشتر تایید نمود. این تست تایپ 16 و 18 ویروس را به طور جداگانه شناسایی می کند ولی برای 12 تایپ پرخطر اضافی دیگر نتایج را به صورت غیر تفکیکی و یکجا (Pooled) ارائه می نماید.همچنین  BD Onclarity HPV Assay نیز از سوی FDA (که در ایران به روش Aptima معروف است) ، به عنوان تست اولیه غربالگری در زنان پذیرفته شده است که 14 تایپ پرخطر HPV را به صورت غیر تفکیکی و یکجا (Pooled) تعیین کرده و ژنوتایپ 16،18،45را نیز به طور جداگانه مشخص می کند.غربالگری با روش First line HPV testing  یا High Risk HPV testing در سن 25 سالگی آغاز و در سن 74 سالگی متوقف می شود و فواصل غربالگری نیز به هر 5 سال یکبار تغییر می یابد.

مطالعات نشان می دهد این روش نسبت به سیتولوژی می تواند حفاظت بیشتری در برابر CIN3 و کانسر سرویکس ایجاد کند. بهرحال هنوز First line HPV testing در دستورالعمل هاب غربالگری کانر سرویکس وارد نشده است ولی انجمن های مرتبط در حال جمع آوری اطلاعات و مدارک لازم جهت تعیین ضرورت انجام این تست هستند.

 

مدیریت شریک جنسی فرد مبتلا به عفونت با HPV

آگاه کردن شریک جنسی فعلی یا آینده فرد مبتلا به عفونت با HPV فایده مشخصی نداشته و این افراد نیاز به انجام آزمایش برای HPV ندارند.

در این مورد توجه دادن افراد به نکات زیر ممکن است مفید باشد:

اکثر افراد فعال از نظر جنسی ممکن است بدون اینکه خودشان متوجه شوند به عفونت با HPV مبتلا گردند.

یک یا هر دو شریک جنسی، حتی اگر فاقد پاپ اسمیر غیر طبیعی یا زگیل باشند، HPV را به راحتی به هم منتقل کرده و با همدیگه به اشتراک (share) می گذارند.در این صورت فرد عامل انتقال مشخص نمی شود.

ابتلا به HPV به منزله ی داشتن تماس جنسی خارج از رابطه ی خانوادگی نیست.استفاده مداوم و صحیح از کاندوم می تواند احتمال انتقال HPV را (تا 70%) کاهش دهد. در مورد انجام آزمایش برای HPV نیز باید خاطر نشان که اولا این آزمایش در سایر ضایعات مرتبط با HPV مانند زگیل ارزش تشخیصی نداشته و ضرورتی ندارد، ثانیا انجام آن در زنان کمتر از 25 سال فاقد اهمیت تشخیصی بوده و مفید نمی باشد و در نهایت انجام آزمایش برای HPV در مردان در هیچ سنی اهمیت تشخیصی ندارد.

 

پیشگیری از انتقال جنسی HPV

گرچه پرهیز از فعالیت جنسی، مطمئن ترین راه پیشگیری از ابتلا به عفونت با این ویروس است با این حال در شرایط دیگر از جمله:

- رابطه تک همسری (Monogamy)،

- محدود کردن تعداد شرکای جنسی ،

- یا انتخاب فردی که در گذشته شرکای جنسی محدودی داشته است،

- استفاده از کاندوم،

- حذف زگیل های ژنیتالی

- و واکسیناسیون بر علیه HPV شانس ابتلا به عفونت را کاهش داد.

با این حال باید به خاطر داشت که عفونت با HPV آنقدر شایع است که اغلب افراد آلوده قبل از مراجعه به پزشک شریک جنسی خود را آلوده می کنند.

بنابراین حتی در افراد دارای یک شریک جنسی مادام العمر هم امکان ابتلا به عفونت با ویروس پاپیلومای انسانی وجود دارد.

 

HPV و زایمان

نحوه انتقال HPV از مادر حامله به ماحصل حاملگی در دوره بارداری (ترنس پلاسنتال، پری ناتال یا Post natal) مشخص نیست. خطر انتقال HPV از مادر به کودک در حین زایمان بسیار اندک است و در این موارد حتی اگر نوزاد به ویروس آلوده شده باشد به راحتی می تواند آن را از بدن خود پاک کند.نوزاد تولد یافته از مادر مبتلا به زگیل تناسلی معمولا دچار عوارض مرتبط با عفونت HPV نمی شود.

گاهی و در موارد بسیار نادر چنین نوزادی ممکن است به پاپیلوماتوز تنفسی عود کننده مبتلا گردد.در این مورد اینکه سزارین بتواند از ابتلا نوزاد به پاپیلوماتوز تنفسی جلوگیری کند مشخص نیست. بنابراین انجام سزارین تنها برای پیشگیری از انتقال عفونت HPV به نوزاد توجیه پذیر نبوده و نباید صورت گیرد. تنها زمانی که زگیل ژنیتال منجر به مسدود شدن دهانه لگن شده باشد یا خطر خونریزی شدید از ضایعه در زمان زایمان طبیعی وجود داشته باشد اقدام به زایمان از طریق سزارین توصیه می شود.

 

واکسن HPV

برای ساخت واکسن بر علیه ویروس پاپیلومای انسانی با روش بیوتکنولوژی نوترکیب پوسته (Shell) خالی تشکیل می شود که شکل سه بعدی ویروس را شبیه سازی می کند.واکسن حاوی DNA نبوده و ترکیبات جیوه نیز ندارد.واکسن، پروتئین نوترکیب LI، پروتئین ماژور کپسید است که اختصاصی تایپ بوده و پارتیکل های مشابه ویروس (Virus like particles) را ایجاد می کند و می تواند سطوح بالاتر آنتی بادی های نوترولیزان نسبت به عفونت طبیعی HPV ایجاد کند.

در حال حاضر سه نوع واکسن، دو ، چهار و 9 ظرفیتی، بر علیه ویروس پاپیلومای انسانی در دسترس است و هر سه واکسن در برابر تایپ های 16 و 18 ویروس، که عامل 70% کانسرهای سرویکس هستند، فرد را محافظت می کنند.

واکسن چهار ظرفیتی همچنین در برابر تایپ 6 و 11 که عامل 90% زگیل های ژنیتال هستند نیز پوشش مناسب ایجاد می کند.نسل دوم واکسن های بر علیه ویروس پاپیلومای انسانی (واکسن 9 ظرفیتی) نیز اخیرا به بازار آمده است.

اگر واکسن HPV قبل از تماس با ویروس (قبل از شروع فعالیت جنسی) تجویز گردد مفید تر خواهد بود. به عبارت دیگر نوجوانان و بالغین جوانی که هنوز از نظر جنسی فعال نیستند از مزایای کامل واکسن سود می برند.

هرچند افراد فعال از نظر جنسی ممکن است با یک یا چند تایپ HPV آلوده شوند ولی چون درصد کمی از آن ها همزمان به دو تایپ 18 و 16 و یا تایپ های 6 و 11 مبتلا می گردند بنابراین چنین افرادی (افراد دارای سابقه تماس جنسی یا افراد در سنین بالاتر) نیز از مزایای نسبی واکسن نفع خواهند برد.

 

پروتکل واکسیناسیون بر علیه  HPV

واکسن HPV  دو ظرفیتی سرواریکس (Cervarix) و چهار ظرفیتی گارداسیل (Gardasil) برای استفاده در دختران/زنان از سن 12-11 تا 26 سال در نظر گرفته شده اند. بر طبق توصیه ACIP (Advisory CDC Committee on Immunization Practices) واکسیناسیون HPV می تواند از 9 سالگی نیز آغاز گردد.هرچند واکسیناسیون روتین در سن 12-11 سال توصیه می شود ولی نوجوانان بزرگتر و بالغین جوان نیز از دریافت واکسن می توانند سود ببرند.

واکسن گارداسیل برای استفاده در پسران/مردان از سن12-11 تا 21 سال در نظر گرفته شده است در حالیکه واکسن سرواریکس در مردان توصیه نمی گردد.در اکتبر 2016، CDC  توصیه نمود در نوجوانان سالم که واکسیناسیون HPV را قبل از 15 سالگی آغاز کرده اند دریافت دو دوز واکسن ، که با فاصله 6 تا 12 ماه  تجویز می گردد کافی است (0 ، 6-12 ماه).در مواردی که واکسیناسیون HPV در سنین 26-15 سال آغاز شود نیاز به دریافت 3 دوز واکسن به صورت 0، 2-1 و 6 ماه است.چنین برنامه ای (پروتکل سه دوزی) در افراد مبتلا به نقض ایمنی نیز در سنین 26-9 سال توصیه می گردد. در هیچ سنی قبل از تجویز واکسن انجام پاپ اسمیر، بررسی آنتی بادی HPV و یا بررسی تایپ های پرخطر HPV توصیه نمی شود.

 

برنامه واکسیناسیون بالغین

واکسن HPV در زنان جوان تا 26 سال و در مردان جوان تا 21سال توصیه می کردد ولی در مردان هموسکسوال و بایسکسوال (bisexual) تا 26 سال نیز توصیه به تجویز این واکسن می شود.همچنین بالغین جوان ترنسجندر (transgender) ، افراد مبتلا به نقص ایمنی مانند بیماران HIV مثبت، بیماران پیوندی، مبتلایان به نئوپلاسم و ..... نیز تا 26 سال می توانند واکسن را دریافت نمایند.از آنجا که واکسن HPV به صورت ساب یونیت می باشد می توان آن را به افراد ایمونو ساپرس نیز تجویز کرد هرچند پاسخ ایمنی و تاثیر واکسن در آنها ممکن است کمتر از افراد سالم باشد.

زنان بالغ کمتر از 26 سال سن و مردان تا 21 سالگی که واکسن HPV را قبل از 15 سالگی دریافت نموده اند و فاصله دریافت 2 دوز واکسن آن ها کمتر از 5 ماه بوده واکسینه محسوب نمی گردند و باید یک دوز اضافی واکسن را دریافت نمایند. تجویز واکسن به زنان در زمان شیردهی بلامانع است.لازم است زنان و مردان قربانی آزار جنسی ، در صورتی که قبلا واکسن را دریافت نکرده باشند، واکسن HPV را تا سنین توصیه شده دریافت نمایند.

 

واکسیناسیون HPV در زنان 45-27 سال

هنوز نتایج مطالعات در خصوص تاثیر واکسن در سنین 45-27 سال متناقض بوده و بررسی های بیشتری در این خصوص لازم است انجام گیرد.در این خصوص توجه به دیدگاه افراد، قیمت واکسن، اطلاعات و یافته های موجود بر روی تاثیر واکسن در این گروه سنی خاص و خطر تماس آینده با HPV، همگی باید در نظر گرفته شده و ارزیابی شوند که منوط به زمان و مطالعات بیشتر در این خصوص می باشد.

 

مدت زمان حفاظت واکسن

بخش ایمونوژن واکسن HPV یک VLP (Virus Like Particle) فاقد DNA است. LI  VLP بسیار ایمونوژن بوده و در بیش از 99% گیرندگان واکسن پاسخ آنتی بادی مناسب را یک ماه بعد از تکمیل دوره واکسیناسیون ایجاد می کند.

واکسن می تواند حفاظت کافی طولانی مدت ایجاد نماید بنابراین می تواند مقرون به صرفه نیز باشد.در حال حاضر هیچ ارتباطی بین تیتر آنتی بادی و میزان حفاظت واکسن HPV مشاهده نشده است. در افرادی که با تایپ 16 و 18 ویروس آلوده نشده اند واکسن HPV می تواند 100-96% از وقوع CINI تا CIN3 ناشی از این 2 تایپ جلوگیری نماید. میزان تاثیر دو واکسن گارداسیل و سرواریکس بر روی آدنوکارسینوم سرویکال insitu مرتبط با تایپ 16و 18 ویروس به ترتیب 97%  و 93% است.

واکسن هیچ نوع تاثیری بر روی پیشرفت بیماری یا حذف عفونت قبلی HPV ندارد. عفونت قبلی با یک تایپ HPV سبب کاهش تاثیر واکسن بر روی سایر تایپ های HPV نمی گردد. این واکسن نیاز به دوز یادآوری (بوستر) ندارد.

 

نسل دوم واکسن های HPV

واکسن 9 ظرفیتی شامل پوشش برای تایپ های 16 و 18 و پنج تایپ پرخطر دیگر (31, 33 45, 52 و 58) همین طور تایپ های کم خطر 11 و 6 است. این پوشش افزوده شده برای 5 تایپ پرخطر می تواند در برابر 15% دیگر از کانسرهای سرویکس حفاظت ایجاد کند به عبارت دیگر واکسن 9 ظرفیتی می تواند میزان پیشگیری از کانسر سرویکس را از تقریبا 70% با واکسن های قبلی به 90% برساند.

 

عوارض ناشی از واکسن

اغلب این عوارض، خفیف و موضعی هستند. در مواردی که بیمار مبتلا به یک بیماری تب دار حاد با شدت متوسط یا شدید، بهتر است واکسیناسیون تا بهبود علایم به تعویق بیفتد. در اشکال خفیف عفونت تنفسی یا گوارشی، ممنوعیتی برای واکسیناسیون HPV وجود ندارد.

واکنش شدید آلرژیک به اجزای واکسن یا دوز اول واکسن، ممنوعیت یا کنتراندیکاسیون دریافت دوز بعدی واکسن است. چون سرنگ آماده تزریق (prefilled) سرواریکس حاوی لاتکس است بنابراین واکنش آنافیلاکتیک به لاتکس نیز ممنوعیت برای دریافت واکسن HPV دو ظرفیتی محسوب می شود. اطلاعات در مورد واکسن HPV در دوره بارداری اندک است. هر چند این واکسن با عوارض جانبی برای مادر یا جنین در طول بارداری همراه نیست اما بهتر است واکسن در این دوران استفاده نگردد. تست بارداری قبل از انجام واکسیناسیون ضرورتی ندارد. اگر خانمی بعد از شروع دوره واکسیناسیون پی به بارداری خود برد هیچ اقدامی نیاز نیست اما تجویز سایر دوزهای واکسن تا پایان دوره بارداری باید به تعویق افتد.

گردآوری شده توسط : دکتر آمیتیس رمضانی ، دکتر محمد مهدی گویا ، دکتر مینو محرز و دکتر علی اکبر ولایتی - چاپ انجمن متخصصین عفونی ایران

دانلود فایل pdf دستور العمل تشخیص، پیشگیری و مدیریت ویروس پاپیلومای انسانی (HPV)


نویسنده

واحد تحقیق و توسعه آزمایشگاه پاتوبیولوژی و ژنتیک اریترون

تماس با ما


اریترون یک آزمایشگاه تخصصی است که از راه های مختلف می‌توانید با آن در تماس باشید و پرسش ها و مشکلات خود را به آسانی با متخصصین ما در میان بگذارید.

 

ساعت کار آزمایشگاه از 06:30 صبح الی 10 شب به طور یکسره و روزهای تعطیل از 7 صبح الی 8 شب

اصفهان / خیابان شیخ صدوق شمالی / خیابان شیخ مفید غربی

جواب آزمایش خود را به آسانی از طریق ربات تلگرامی به آدرس erythronlab_bot@ دریافت نمایید.

شماره تماس:7-36631906- 031    2 -36633621 - 031

شماره فکس: 89784728- 021

med@Erythron-lab.com

کد پستی : 76351-81647