روند سیترولینه شدن

سیترولینه شدن یک مرحله فیزیولوژیک طبیعی است که در بسیاری از سلول های در حال مرگ اتفاق می افتد. سیترولین یک آمینو اسید غیر استاندارد است که بوسیله کاهش باقی مانده آرژینین موجود روی بعضی پروتئین های انسانی توسط آنزیم peptidyl arginine-deiminase (PAD)  تولید می شود. آنزیم PAD چندین ایزوفرم دارد که از بین آنها PAD2 و PAD4 در لکوسیت های التهابی وجود دارند. ترشح PAD از سلول های در حال مرگ باعث سیترولینه شدن پروتئین های خارج سلولی  می شود که حاوی آرژینین هستند. تولید آنتی بادی ضد پروتئین سیترولینه (ACPA anti–citrullinated protein antibody ;  ) بستگی به سابقه ژنتیکی بیماردارد.  

پروتئین های تغییر یافته سیترولین در لایه کراتینه اپیدرمیس و مغز دیده می شوند. تحریک بیان پروتئین های سیترولینه در حالت های التهابی مختلف و در طی اپوپتوز (مرگ سلولی) دیده می شود. مفاصل در حالت عادی حاوی پروتئین های سیترولینه نیستند در حالیکه طیفی از پروتئین های سیترولینه در طی انواع مختلف التهاب دیده می شوند. آنتی بادی ACPA در مایع سینوویال بیماران دچار آرتریت روماتوئید تشخیص داده شده است.

سیستم آتوآنتی بادی ضد CCP

سیستم آتوآنتی بادی ضد CCP یک گروه از اتو آنتی بادیها هستند که واکنش گسترده بر علیه پروتئینهای حاوی آرژینین که به سیترولین تغییر یافته اند ، نشان میدهد . این اتوآنتی بادی ها شامل: آنتی پری نوکلئر فاکتور(APF) ، آنتی کراتین آنتی بادی(AKA) ، آنتی فیلاگرین آنتی بادی(AFA) و آنتیCCP از نوع IgG می باشند.

آنتی بادی پپتید حلقوی سیترولینه (anti-CCP) و سایر مارکرهای آنتی بادی خودایمن در تعیین اینکه درمان هایی نظیر آنتی بادی های مونوکلونال TNFa (anti–tumor necrosis factor-alf) در کدامیک از بیماران دچار آرتریت روماتوئید می تواند مفید باشد کمک کننده است. علاوه براین مشخص گردیده که آنتی بادی های anti-CCP قابلیت پیش بینی پیشرفت بیماران را دارد و نشانه ای برای بیماری مخرب تر یا افزایش درگیری مفاصل است. مشخص گردید که آنتی بادی anti-CCP در مقایسه با سایر مقیاس ها همچون  matrix metalloproteinases-3 ، سرعت رسوب لکوسیت ها (ESR)، و پروتئین C-reactive (CRP) بیش بینی دقیق تری برای آرتریت دارد.

نتایج تحقیقات مختلف بیانگر این نظریه است که سیترولینه شدن پروتئینها در داخل فضای ملتهب موضع که مبتلا به RA می باشد ممکن است در اثر آپوپتوزیس (مرگ برنامه ریزی شده وتریجی سلول) باشد. گروهی از محققان دریافتند که در بیمارانی که در مراحل اولیه آرتریت هستند و فاکتور روماتوئید (RF) و ACPA در سرم آنها منفی است، پیشرفت بیماری شدت کمتری نسبت به بیمارانی که RF و ACPA در سرم آنها مثبت بوده است، داشته است.

آزمایش Anti CCP

انجام آزمایش  Anti CCP به روش الایزا انجام می شود که در اینصورت 98% Specificity در سرم خون بیماران با RA قطعی (Definite or Established ) و 96% اختصاصیت در سرم خون بیماران با RA Early (کمتر از یکسال از شروع علایم بیماری) نشان می دهد. البته RF که تست سرولوژیک استاندارد برای تشخیصRA به شمار میرود فقط 95-90% Specificity دارد (تنها در روش ELISA ، نه روشهای ضعیف تر دیگر مثل آگلوتیناسیون، نفلومتری و...). اما RF نوع IgM نه اختصاصی ونه جهت تشخیص RA کاملا حساس می باشد.

تفسیر آزمایش

سطوح آنتی بادی anti-CCP، اگرچه در سایر شرایط روماتولوژیک همراه با آرتریت التهابی از جمله لوپوس اریتماتوز سیستمیک نیز می تواند بالا رود، بطور شاخص در آرتریت روماتوئید نیز افزایش می یابد. سطح آنتی بادی ACPA بعنوان شاخص تشخیصی  آرتریت روماتوئید در انجمن های EULAR و ACR سال 2010 افزوده شد. این شاخص ها، شامل سطح ACPA، بیماران بیشتری که دچار آرتریت روماتوئید بودند نسبت به شاخص قبلی سال 1987 را شناسائی نمود. ACPA می تواند در مراحل اولیه آرتریت روماتوئید وجود داشته باشد در حالیکه RF همچنان منفی است. بنابراین اگر ACPA تشخیص داده شود، بیمار به احتمال زیاد دچارآرتریت روماتوئید می باشد.

آنتی ژن  مورد استفاده در اغلب آزمایشات فیلاگرین است اگرچه سایر آنتی ژن ها نیز موجود می باشند. آنتی بادی های anti-CCP زیر گروهی از ACPA هستند و با سایر پروتئین های سیترولینه کاملا واکنش متقاطع ندارند. متداول ترین آزمایش برای anti-CCP2 حساسیتی برابر 75.2-61.6 % برای آرتریت روماتوئید و اختصاصیتی برابر 99-94% دارد. اگر چه آزمایشات چندگانه ای در دسترس هستند از جمله آنتی بادی antimutated citrullinated vimentin و چندین نسل anti-CCP ، اما همه آنها عملکرد تشخیصی قابل مقایسه ای دارند.

بنابراین تعیین آنتی بادی های Anti-CCP امکان تشخیص بهتر Early RA را از سایر پلی آرتریت های التهابی(non-RA) فراهم می کند. اگرچه حساسیت تست آنتی بادی CCP کمتر از RF)68% در مقابل 80%) می باشد، اما آنتی بادیهای ضدCCP در سرم خون بیماران RA که RF منفی باشند ، یافت می شود .در کاربرد های کلینیکی ترکیب آزمایش Anti-CCP وRF حساسیت سرولوژیک تشخیص RA را بهبود می بخشد.IU/mL 15 Anti-CCP> در سرم ، مثبت تلقی می شود.

مسلماً این پیشگویی ابتلا به RA، همراه در ترکیب با ارزیابی جهت سایر ریسک فاکتورهای پیدایش RA یعنی زمینه مساعد ژنتیک ، سابقه فامیلی مثبت و وجود سایر اتوآنتی بادیها موثرتر خواهد بود. نکته آخر اینکه تحقیقات اخیر نشان می دهد اگر طول مدت بیماری RA کوتاهتر باشد، با درمان سطح آنتی CCP بیشتر کاهش می یابد.

منبع:https://emedicine.medscape.com/article/2094136-overview#showall