بیماری سالک چیست؟

بیماری سالک یا همان لیشمانیوز پوست، نوعی عفونت انگلی تک سلولی است که از طریق نیش پشه‌ خاکی منتقل می‌شود. این پشه هیچ صدایی ایجاد نمی کنند؛ آنها کوچک هستند، به طور متوسط، تقریباً یک چهارم پشه معمولی یا حتی کوچکتر بنابراین می توانند از سوراخ های کوچک نیز عبور کنند. ممکن است متوجه نیش آنها نشوید (نیش می تواند بدون درد یا درد باشد) ،در ایران دو نوع سالک شهری (نوع خشک که زخم آن بدون ترشحات مرطوب ) و روستایی (نوع مرطوب) وجود دارد. نوع پشه روستایی و شهری نیز با یکدیگر متفاوت اند.

ضایعه سالک به شکل یک زخم بد شکل ممکن است برای بیشتر از یکسال باقی بماند.این موضوع ممکن است اثرات روانی در بیمار حتی پس از بهبودی را به دنبال داشته باشد گزندگی معمولا اواخر فصل بهار یعنی اردیبهشت و خرداد و اوایل تیر ماه بیشتر می‌شود. افراد در هر سنی در صورت زندگی یا مسافرت در جایی که لیشمانیوز یافت می شوند در معرض خطر عفونت هستند و ربطی به سن و سال ندارد. در اغلب موارد بیماری سالک موجب تشکیل یک یا چند زخم پوستی می‌شود. بعد از گزیده شدن توسط حشره ممکن است بلافاصله این زخم‌ها ایجاد شوند و در مواردی نیز ممکن است، بیماری هفته یا ماه‌ها در مرحله کمون باشد و سپس زخم‌ها ایجاد شوند. بعد از بهبودی زخم، همیشه جای آن روی پوست شخص به شکل تورفتگی در پوست (آتروفی)، تغییر رنگ پوست و تفاوت در بافت پوست می‌ماند. هیچ واکسن یا دارویی برای جلوگیری از ایجاد عفونت موجود نیست. بهترین راه برای جلوگیری از عفونت این است که خود را از گزش محافظت کنید.

انگل لیشمانیاز چیست؟

لیشمانیاز به انگلیسی leishmaniasis) ) یا لیشمانیوز (leishmaniosis)  یک بیماری است که در پی تک‌یاخته انگل‌های طبقه لیشمانیا به وجود می‌آید و از طریق نیش نمونه‌های خاصی از پشه خاکی گسترش می‌یابند. در حال حاضر حدود ۱۲ میلیون نفر در حدود ۹۸ کشور به لیشمانیا مبتلا هستند. هر ساله نزدیک به ۲ میلیون مورد جدید به این بیماری آلوده می‌شوند، و بین ۲۰ تا ۵۰ هزار نفر در پی آن جان خود را از دست می‌دهند. حدود ۲۰۰ میلیون نفر در آسیا، آفریقا، آمریکای جنوبی و مرکزی، و جنوب اروپا به این بیماری مبتلا هستند.

لیشمانیا در مناطق نام برده شده رایج است. تخفیف‌هایی از سوی سازمان بهداشت جهانی روی داروهای مورد نیاز برای درمان لیشمانیا اعمال شده‌است. این بیماری در گونه‌های دیگری از حیوانات نیز رخ می‌دهد، مانند سگ‌ها و جوندگان. لیشمانیوز معمولاً در مناطق روستایی بیشتر از مناطق شهری است خطر انتقال از غروب تا طلوع آفتاب بیشتر است زیرا این زمانی است که پشه ها به طور کلی فعال تر هستند.

ویژگی های پشه خاکی ناقل این بیماری

پشه خاکی  (Phlebotomus) یک سرده از شن‌ مگس‌ها در خانواده مگس راه‌آب و زیرخانواده فلوبوتومینه(Phlebotominae) است. نزدیک به ۶۰۰ گونه در ۵ جنس از این حشره وجود دارد که ۳ جنس فلوبوتوموس، لوتزومیا و سرژنتومیا اهمیت زیادی دارند. جنس فلوبوتوموس در دنیای قدیم (قاره‌های آسیا، آفریقا و اروپا) ناقل بیماری سالک است و جنس لوتزومیا در دنیای جدید (قاره‌های آمریکا و استرالیا) ناقل می‌باشد و بالاخره سرژنتومیا از خون مهره داران تغذیه می‌کند. از نظر پزشکی دو جنس اول اهمیت بیشتری دارند.

پشه خاکی‌ها انتشار وسیعی در نواحی حاره و نیمه حاره دارند و در بعضی از مناطق دنیای قدیم و جدید انتشار آن‌ها تا حدود ۵۰ درجه عرض شمالی امتداد یافته‌اند. جنس فلوبوتوموی فقط در دنیای قدیم به ویژه در قسمت‌های جنوبی مناطق معتدله شمالی مانند منطقه مدیترانه یافت می‌شود.جنس لوتزومیا فقط در مناطق گرمسیری و نیمه گرمسیری دنیای جدید یافت می‌شود. پشه خاکی‌ها ناقل بیماری سالک نیز می‌باشند. همچنین آن‌ها ناقلین عامل بیماری ویروسی تب پاپاتاسی و یک تک‌یاخته مولد بیماری کاریون به نام بارتنولوزیس می‌باشند.پشه‌های خاکی در زیر خانواده فلوبوتومینه قرار دارند و دارای اندازه کوچک، بدنی پرمو، چشمانی نسبتاً بزرگ و سیاه‌رنگ و پاهای بلند است. در پشه خاکی‌های زیر خانواده فلوبوتومبنه سر، سینه، شکم به‌طور انبوه با موهای بلند پوشیده شده‌است. این پشه خاکی‌ها در هنگام استراحت بالهایشان به صورت ایستاده در بالای بدن نگه داشته می‌شود که یکی از طرق مهم تشخیص است.

انواع بیماری سالک

این بیماری به سه صورت عمده ظاهر می‌شود: لیشمانیوز پوستی، پوستی-مخاطی و احشایی دیده می شود. در نوع پوستی این بیماری نشانگانی همچون زخم در پوست دیده می شود. نشانگان نوع پوستی-مخاطی این بیماری زخم در پوست، دهان، و بینی ایجاد میشود. لیشمانیاز احشایی در آغاز نشانگانی همچون زخم پوست دارد و سپس نشانگانی همچون تب، کاهش گلبول قرمز، و بزرگ شدن طحال و کبد بروز پیدا می‌کنند. بیش از ۲۰ گونه لیشمانیا باعث ایجاد عفونت در انسان‌ها می‌شوند. عوامل خطر که باعث افزایش این انگل میشود شامل فقر، سوء تغذیه، قطع درختان جنگلی، و شهری‌سازی می باشد. راه تشخیص هر سه نوع لیشمانیا، دیدن انگل آن زیر میکروسکوپ می‌باشد. نوع احشایی بیماری را می‌توان از طریق آزمایش خون نیز تشخیص داد.

لیشمانیوز جلدی

زخم های پوستی لیشمانیوز جلدی معمولاً طی چند هفته یا چند ماه از نیش ایجاد می شوند. شکل جلدی لیشمانیوز توسط یک تک یاخته  (Leishmania tropica) ایجاد می شود. به دو صورت سالک روستایی یا مرطوب و سالک شهری یا خشک ایجاد می شود.روند اولیه در پوست به عنوان یک زخم آغاز می شود، زخم های حفره ای به عنوان جوش های زرد 1 تا 3 میلی متری در چهره افراد ظاهر می شود. افرادی که شواهد بالینی عفونت ایجاد می کنند یک یا چند زخم بر روی پوست خود دارند. زخمها با گذشت زمان می توانند در اندازه و شکل ظاهری تغییر کنند زخم های پوستی ممکن است توسط زخم یا پوسته پوشانده شود. زخمها معمولاً بدون درد هستند اما می توانند دردناک باشند. زخمهای پوستی لیشمانیوز جلدی معمولاً به خودی خود بهبود می یابند ، حتی بدون درمان. اما این ممکن است ماهها یا حتی سالها به طول انجامد و زخم ها می توانند زخمهای زشتی به جا بگذارند.

لیشمانیوز مخاطی

عامل ایجاد زخم در غشاهای مخاطی بینی، دهان یا گلو می شود.

لیشمانیوز احشایی

شایع ترین اشکال لیشمانیوز جلدی که باعث ایجاد زخمهای پوستی و لیشمانیوز احشایی می شود که بر روی چندین عضو داخلی (معمولاً طحال، کبد و مغز استخوان) تأثیر می گذارد. این نوع با زخمهای پوستی، تب، پایین آمدن گلبولهای قرمز خون، طحال و کبد بزرگ تشخیص داده می شود. اما افراد مبتلا به لیشمانیوز احشایی معمولاً در طی ماهها (گاهی تا سالها) از زمان نیش گرفتن، بیمار می شوند.

چرخه زندگی این انگل به چه صورت است؟

جنس لیشمانیا متعلق به خانواده تریپا نوزوماتیده که آن هم جزء تک یاخته های کینتوپلاستیده است. لیشمانیا دارای دو مرحله تکثیر استDigenetic ) ) یا چند میزبانه (Hetero xenous )  است که بعنوان انگل در حشرات و مهره داران عمل می کنند میزبان های مهره دار شامل پستانداران و مارمولک هاست میزبان های پستاندار آن انسان ، سگ و بعضی جوندگان است .

این انگل ها (لیشمانیاها ) بیماریهای پیچیده ای را ایجاد می کنند که موسوم به لیشمانیازیس است . گونه های لیشمانیایی عهد جدید و عهد قدیم شناخته شده اند و در هر دو بیماری می تواند جلدی یا احشایی باشد . حشره های ناقل پشه خاکی از جنس فلوبوتوموس phlebotomus)) و لوتزومیا (Lutzomyia )  است که در آنها انگل بصورت پروماستیگوت در لوله گوارش زندگی می کنند که در هنگام خونخواری از بخش پیشین لوله گوارش  (foregut ) مسدود شده توسط انگل به زخم وارد می شود.

۱) آماستیکوت : مرحله ابتدایی چرخه زندگی در تویپالوزوم که پیکر مدور و بدون تاژک دارند .

۲) کینتوپلاست : جسم ضمیمه ای است در ماستیگوفوراها که دارای DNA است و تکثیر مستقل دارد.

روش نمونه برداری از ضایعات مشکوک به سالک و بررسی میکروسکوپی

لبـه‌هـای ‌ملتهـب‌ و‌ متـورم ضـایعه‌ مهـم‌تـرین ‌قسـمتی ‌اسـت‌کـه‌ بیشـترین‌ تـراکم‌ آماسـتیگوت‌هـا‌ را دارند.‌ نکته مهم این است که هرچه ضایعه ار منطقه متورم تر برداشته شود میزان عفونت بیشتر است.

‌از آنجـایی ‌کـه ‌ضـایعات‌ پوسـتی‌ ممکـن‌ اسـت ‌دچـار‌ عفونـت‌هـای‌ ثانویـه‌ باکتریـایی ‌و ‌یـا‌ قارچی باشد لازم است از ضایعه ای که قصد برداشت نمونه آن وجود دارد کاملا تمیز و چندین مرتبه با پنبه الکل تمیز محل ضدعفونی شود.

‌‌‌‌روش‌صحیح ‌‌نمونه‌برداری‌ به چه صورت می باشد؟‌

1-رعایت‌اصول‌ایمنی‌در‌هنگام‌ نمونه‌گیری‌ و نیز استفاده‌ از‌وسایل ‌حفاظتی‌ مانند‌ دستکش‌و .....

2-حذف‌ کبره‌های‌ روی‌ ضایعه‌ و‌هر‌ گونه ‌چرک ‌روی ‌آن‌

3-انتخاب‌ محل ‌مناسب ‌بـرای ‌نمونـه‌بـرداری ‌شـامل‌ لبـه‌ خـارجی ‌قسـمت‌ متـورم‌ و ‌ملتهـب ‌ضـایعه‌ پوسـتی و اجتناب از نمونه برداری از محل های بازوی زخمی ضایعه.‌

4-اسـتفاده‌از اتانـل 0.3 درصـد ‌بـرای ‌اسـتریل‌ کـردن‌ و شستشـوی ‌ضـایعه‌

5-توجه ‌بـه ‌عـدم‌ اسـتفاده ‌از ‌مـوادی ‌ماننـد ‌مرکورکـوروم ترکیبـات‌جیـوه‌(‌‌در‌محـل‌ضـایعه‌)

6-محلی ‌از‌ ضایعه‌ کـه ‌بـرای ‌نمونـه‌بـرداری ‌در ‌نظـر‌ گرفتـه ‌مـی‌شـود‌ بایسـتی ‌توسـط ‌دو‌انگشـت‌ شسـت ‌و‌ سبابه محکم گرفته شده و ثابت گردد.

7-با ‌استفاده ‌از‌ تیغ تشریح ‌اطـراف ‌آن ‌بریـده‌ و ‌باریـک‌ شـده ‌باشـد‌ ‌و‌ یـا ‌یـک‌ اسکالپل استریل نوک باریک شکافی به عمق یک میلی متر در منطقه گرفته شده با انگشتان ایجاد گردد.

8-توسـط‌ وسـایل‌ فـوق ‌از‌ عمـق ‌محـل ‌شـکافته‌شـده ‌بـه‌ طـرف‌ سـطح‌ و‌ مرکـز‌ ضـایعه ‌چنـد ‌خـراش‌ بـرای‌ برداشت مقدار مناسبی بافت و خونابه ‌‌داده ‌شود.

9-وسـیله ‌نمونـه‌گیـری‌ را‌ بیـرون‌ آورده ‌و‌ از‌ترشـحات ‌حاصـله ‌بـر روی لام گسترشی جهت انتقال به محیط کشت تهیه شود.

روشهای مولکولی در جهت تشخیص انگل بیماری

در‌ حال‌ حاضر ‌از ‌روشـهای ‌مولکـولی ‌خصوصـاً‌ PCR بـرای ‌تعیـین‌ گونه انگل ‌لیشـمانیا‌ اسـتفاده مـی‌شـود ‌در ‌سالهای ‌اخیر‌ از ‌روشهای ‌PCR، ELISA-PCR و‌ PCR fluorogenic Rapid بــرای ‌تشــخیص ‌آزمایشــگاهی ‌لیشــمانیوزها‌ اســتفاده‌ شده است که اکثرا نتایج مطلوبی به همراه دارد. در‌ حال ‌حاضر‌ روشهای‌ مولکولی ‌برای‌ تشخیص ‌آزمایشگاهی‌ لیشمانیوز ‌بیشتر‌ جنبه ‌پژوهشی ‌دارند.

برای کاهش خطر گزش، چه اقدامات پیشگیرانه را باید دنبال کنید؟

• استفاده ازپشه بند

• استفاده از حشره کش

• خوابیدن روی تخت برای ارتفاع داشتن از زمین

• از فعالیت در فضای باز، به ویژه از غروب تا طلوع آفتاب، هنگامی که پشه ها به طور کلی فعال تر هستند، خودداری کنید.

روش‌های موجود برای تشخیص بیماری سالک

• تشخیص انگل توسط میکروسکوپ با نمونه‌برداری و کشت

• تشخیص آنتی‌ژن‌های انگل توسط آزمایشات ایمونولوژی

• تشخیص DNA انگل در بافت

شکل1:تصویر انگل در زیر میکروسکوپ

درمان این بیماری به چه صورت می باشد؟

روش‌های مختلفی برای درمان وجود دارند. در بیماری‌هایی با میزان آسیب محدود معمولا از تزریق آمپول‌هایی به اسم «گلوکانتیم» استفاده می‌شود، اما در مواردی که ضایعات به میزان بیشتری باشند، نیاز به تزریق سیستماتیک یا نسخه خوراکی یا حتی جراحی نیز است. به تبع اگر شدت بزرگی ضایعه زیادی باشد، دوره درمان و تزریق‌ها طولانی خواهد شد. خود بیماری سالک خارش ندارد، تنها ممکن است در مرحله اولیه به دلیل گزیدگی پشه فرد احساس خارش کند. هیچ گونه تب یا نشانه‌های دیگری نیز وجود ندارد.

برخی از داروهای که ممکن است برای درمان نوع احشایی بیماری استفاده شود شامل این موارد هستند: آمفوتریسین B، ترکیبی از آنتی مونیال پنج ظرفیتی، پارامومایسین، میلتوفسین. برای درمان نوع پوستی بیماری، داروهای پارومومایسین، فلوکونازول یا پنتامیدین می‌توانند مؤثر باشند.

1.Brooker S, Mohammed N, Adil K, Agha S, Reithinger R, Rowland M, Ali I, Kolaczinski J. Leishmaniasis in refugee and local Pakistani populations. Emerg Infect Dis. 2004; 10(9):1681-4. PubMed

2.Kolaczinski J, Brooker S, Reyburn H, Rowland M. Epidemiology of anthroponotic cutaneous leishmaniasis in Afghan refugee camps in northwest Pakistan. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2004; 98(6):373-8. PubMed