دسته بندی مطالب

غربالگری سلامت جنین غربالگری سلامت نوزادان غربالگری و پیشگیری از سرطان خدمات تشخیص پزشکی و بالینی خدمات ایمونولوژی و ایمونوفلورسانس خدمات پاتولوژی و سیتو پاتولوژی آموزش های همگانی و تخصصی همکاران و متخصصین آزمایشگاهی

بیماری های خودایمن و التهابی متعاقب کووید ۱۹

| تعداد بازدید : 146

چندین گزارش نشان داده اند که بیماری کرونا ویروس ۲۰۱۹ ( کووید ۱۹)، یک بیماری عفونی همه گیر دستگاه تنفسی است که به وسیله سندرم حاد شدید تنفسی کروناویروس ۲  ( SARS-CoV-2) ایجاد می شود و می تواند منجر به بیماری های خودایمن و خود التهابی از جمله سندرم چند ارگانی التهابی اطفال(PIMS) شود. این سندرم  شامل بیماری شبه- کاوازاکی، سندرم شوک بیماری کاوازاکی، سندرم شوک سمی، سندرم فعال شدن ماکروفاژ و میوکاردیت در کودکان است.

بیماری های خودایمن و التهابی متعاقب کووید ۱۹

کودکان در مقایسه با بزرگسالان، کمترین تاثیر را از کووید ۱۹ دریافت می کنند و علائم بالینی خفیفی دارند. با این حال، همانطور که توسط گروهی از محققان گزارش شده است، افزایش ناگهانی  PIMS(یا سندرم التهابی چند ارگانی در کودکان) پزشکان و جامعه علمی را با چندین سوال در مورد اینکه چگونه و چرا بدنبال عفونت SARS-CoV-2  در بعضی کودکان ایجاد می شود روبرو نموده است. . در این مطلب اطلاعاتی  درارتباط با بیماری های خود ایمنی که به دنبال ابتلا به کووید 19 ایجاد می شود ارائه می گردد


بیماری  کرونا چگونه می تواند باعث بیماری های خود ایمنی شود؟

بیماری های عفونی  مدت های طولانی است که به روش تقلید ملکولی بعنوان یکی از محرک ها  برای بیماری های خودایمنی و خود التهابی در نظر گرفته شده اند. تعدادی از عوامل عفونی بعنوان محرک های اصلی در پیشرفت بیماری کاوازاکی، یک واسکولیت حاد با بیماریزایی ناشناخته که اصولا در کودکان زیر ۵ سال ایجاد می شود، در نظر گرفته شده اند و اکنون SARS-CoV-2 نیز به این لیست اضافه گردید.

مرکز اروپایی پیشگیری و کنترل بیماری ۲۲۴ مورد PIMS را در سراسر اروپا از ۱۲ می ۲۰۲۰ گزارش نموده است. یک گروه ایتالیایی افزایش ۳۰ برابری از بیماری کاوازاکی را نشان داده و ۱۰ بیمار که دچار بیماری شبه کاوازاکی بودند و ۸ تا از آنها دارای IgG و IgM مثبت علیه SARS-CoV-2 می باشند را گزارش نمودند. در لندن، ۸ کودک دچار شوک هایپرالتهابی با خصوصیاتی مشابه به بیماری کاوازاکی آتیپیک، سندرم شوک بیماری کاوازاکی یا سندرم شوک سمی بوده و هر ۸ تا دارای آنتی بادی های SARS-CoV-2  بودند.

در گزارش منتشر شده ای در ۱۴ می ۲۰۲۰، آژانس سلامت عمومی ملی فرانسه ۱۲۵ مورد  PIMS (یا سندرم التهابی چند ارگانی در کودکان) آتیپیک را گزارش نمود، که ۶۵ کودک مبتلا از لحاظ SARS-CoV-2 مثبت گزارش شدند. تحقیقات دقیق روی بعضی از این موارد نشان داد که علاوه بر علائم گوارشی، راش پوستی، لنف آدنوپاتی گردن رحم، التهاب لب ها و میزان بالای مارکرهای التهابی، درگیری میوکارد شایع است. بسیاری از بیماران دارای فرم ناقص بیماری کاوازاکی بودند.

در آمریکا، دپارتمان سلامت شهر نیویورک در ۴ می ۲۰۲۰ گزارش نمود که ۱۵ کودک بین ۲ تا ۱۵ سال علائم MIS-C، از جمله تب و افزایش سطح مارکرهای التهابی، و بسیاری هم راش، درد شکمی، استفراغ و اسهال داشتند، ۱۰ تا از ۱۵ کودک از لحاظ SARS-CoV-2 مثبت بودند. تا پایان ۱۲ می ۲۰۲۰، تعداد موارد مشکوک به MIS-C به ۱۰۲ فرد رسید.

تمامی این گزارش ها نشان می دهد که علائم کووید ۱۹ همراه با PIMS با بیماری کاوازاکی هم پوشانی دارد، اما بیماران مبتلا همچنین علائمی را نشان می دهند که معمولا با بیماری کاوازاکی همراه نیستند. بنابراین، بسیار مهم است که تمایز دقیقی بین بیماری کاوازاکی کلاسیک و بیماری کاوازاکی همراه با کووید ۱۹KD-COVID-19 ) ( داده شود. متخصصان اطفال ایتالیایی متوجه شدند که در مقایسه با بیماری کاوازاکی کلاسیک، بیماران دچار KD-COVID-19  دارای سن بالاتربوده و علائم گوارشی و مننژی داشتند، آنها همچنین دارای لکوپنی با لنفوپنی مشخص، ترومبوسیتوپنی، افزایش فریتین و مارکرهای میوکاردیت بودند. گزارش های دیگر همچنین شواهد زیادی از میوکاردیت و درگیری قلبی در KD-COVID-19 را بیان نمود. موارد افزایشی میوکاردیت نشان داد که بیماران دچار KD-COVID-19 دچار بیماری سخت تری بوده و اغلب با مراقبت های ویژه در بیمارستان بستری شده اند. تحقیقات آینده باید به تشریح مکانیسم های ملکولی که منجر به PIMS بدنبال مواجهه با SARS-CoV-2 می گردد کمک نماید.

تاریخچه بالینی بیماران دچار PIMS نشان می دهد که بسیاری در گذشته علائم خفیف کووید ۱۹ را داشته و یا حتی در تماس با افراد خانواده دچار کووید ۱۹ بودند. در تحقیقی توسط فرانسوی ها، متوسط  دوره بین علائم کووید ۱۹ و شروع علائم PIMS حدود ۴۲ روز بود ( ۱۸ تا ۷۹ روز). اغلب بیماران دچار PIMS، زمانی که علائم خودالتهابی شروع گردید دارای آنتی بادی های مثبت IgG و IgM علیه  SARS-CoV-2 بودند. وجود IgG، که معمولا حدود ۲ هفته بعد از عفونت اولیه ظاهر می شود، شروع با تاخیر PIMS بدنبال عفونت اولیه را نشان می دهد. با این وجود، سواب های نازوفارنکس و اوروفارنکس از چندین بیمار دچار PIMS از لحاظ SARS-CoV-2 مثبت بودند که نشان می دهد PIMS ممکن است حتی در طی فاز آخر کووید ۱۹ شروع شده باشد.

در بزرگسالان، طیف عوارض ناشی از کووید ۱۹ گسترده تر از کودکان بوده و شامل بیماری های خودایمن می باشد اما بروز آنها بسیار نادر است. پورپورای ایدیوپاتیک ترومبوسیتوپنی، سندرم گیلن باره و آنمی همولیتیک خودایمن بترتیب در یک، پنج و هفت بیمار، ۴ تا ۱۳ روز بعد از شروع علائم کووید ۱۹ گزارش شد. بنابراین، در مقایسه با PIMS، علائم خودایمنی در بیماران بزرگسال در طی فاز اولیه و فعال کووید ۱۹ ظاهر می گردند.

اگرچه ارتباط معمولی بین SARS-CoV-2 و تظاهر بیماری های خودایمنی و خودالتهابی هنوز بطور کامل ثابت نشده است، اما این موضوع توسط همراهی موقت بین کووید ۱۹ همه گیر اخیر و سابقه تماس بیماران دچار SARS-CoV-2 پیشنهاد شده است. در اینجا دو احتمال وجود دارد. اول اینکه، SARS-CoV-2  می تواند بعنوان محرک مستقیم بیماری های خودایمن و یا خودالتهابی از طریق تقلید ملکولی یا مکانیسم های ناشناخته دیگر عمل نماید . بررسی دقیق شباهت بین آنتی ژن های SARS-CoV-2 و آنتی ژن های خودی، با استفاده از دستاوردهای سیلیسی و مدلهای آزمایشی، برای تایید این فرضیه باید صورت گیرد. احتمال دوم این است که التهاب و پاسخ های ایمنی نامنظم متعاقب عفونت SARS-CoV-2 ممکن است باعث شوند سایر عوامل محیطی سبب چنین آسیب هایی در افراد مستعد گردند. همانطور که ذکر گردید، چندین پاتوژن بعنوان محرک برای بیماری کاوازاکی و سایر بیماری های خودایمن در گذشته مطرح بودند. در واقع، اگرچه تحقیقات محققان فرانسوی و ایتالیایی نشان می دهد که بیماران از لحاظ ویروس های رایجی که محرک بیماری کاوازاکی هستتد منفی می باشند، داده های سایر کشورهای اروپایی نشان می دهد که بعضی بیماران دچار PIMS از لحاظ پاتوژن های ویروسی ( رینوویروس، آدنوویروس، ابشتن بار ویروس یا متاپنوموویروس انسانی) و باکتریایی ( استرپتوکوکوس یا استافیلوکوکوس) که قبلا بعنوان محرک های بیماری کاوازاکی مطرح بودند مثبت هستند.
 

گزارشها از انگلیس و فرانسه نشان می دهد که PIMS در بیماران با ریشه آفریقایی- خاورمیانه ای شایع تر است، و موارد KD- COVID-19   در کشورهای آسیایی ( جاییکه موارد بیماری کاوازاکی معمولا بیشترین است) گزارش نشده است، که این مسئله نشان می دهد که استعداد ژنتیکی می تواند فاکتوری در پیشرفت KD-COVID-19 باشد. عوامل ژنتیکی مختلفی شناسایی شده اند که کودکان را برای بیماری کاوازاکی مستعد می نمایند. بررسی عوامل مستعد کننده یک بینش عملی در مورد شیوع PIMS فراهم می آورد. مورد دیگری که نیازمند توجه است این است که آیا تظاهر PIMS یا پاسخ های خودایمنی با واریان خاصی از SARS-CoV-2 مرتبط می باشد یا خیر. از آنجاییکه علامت های خودالتهابی متعاقب عفونت SARS-CoV-2 بوجود آمده و اغلب چندین هفته پس از عفونت ظاهر می گردند، آزمایشات سرولوژی بسیار حساس و اختصاصی برای اثبات ارتباط بین کووید ۱۹ و PIMS ضروری می باشد.

گزارش های اخیر نشان می دهد که طیف بیماری های خودایمن و خودالتهابی در جمعیت آلوده به SARS-CoV-2 اغلب به درمان با ایمونوگلوبولین داخل وریدی (IVIG) جواب می دهند. تشخیص زودهنگام بیماری های خودایمن و خودالتهابی مرتبط با کووید ۱۹ و اقدام برای شروع درمان، در بهبود موفقیت آمیز و پیشگیری از آسیب و مرگ و میر درون اندام بسیار مهم است. با این حال، در مقایسه با بیماری کاوازاکی کلاسیک، مقاومت به درمان IVIG در KD-COVID-19 بیشتر شایع بوده و به استروئیدهای کمکی نیاز است.  برای رفع حالت التهابی شدید همراه با PIMS، سه کودک بطور موفقیت آمیزی در یک تحقیق فرانسوی- سوئیسی با آناکینر (anakinra)، یک آنتگونیست گیرنده IL-1، درمان شدند. بیمارن دچار PIMS همچنین دارای سطح افزایش یافته IL-6 در مقایسه با گروه نرمال هستند. IL-6  در بیماریزایی میوکاردیت نقش دارد. بطور مهمی، درمان های ایمنی علیه IL-6 پاسخ های مطلوبی در بزرگسالانی که دچار کووید ۱۹ شدید هستند تولید نموده اند. بنابراین، سیگنالینگ IL-6 در PIMS توسط بلوکه کردن گیرنده IL-6 با استفاده از tocilizumab  (یک آنتی بادی مونوکلونال انسانی شده) یا  sarilumab (آنتی بادی مونوکلونال کاملا انسانی) نیز می تواند در بیماران دچار PIMS در نظر گرفته شود.

همه گیری اخیر کووید ۱۹ باعث برانگیخته شدن سوپرایزهای زیادی گردیده از جمله تظاهر PIMS، با خصوصیات بالینی و بیوشیمیایی متمایز از بیماری کلاسیک کاوازاکی، که کودکان زیر ۱۷ سال را تحت تاثیر قرار داده است. اگرچه فقط در تعداد کمی از کودکان آلوده به SARS-CoV-2 متعاقبا علائم PIMS یا  MIS-C)) ظاهر می گردد، اغلب آنها نیازمند مدیریت بالینی شدید بدلیل سختی بیماری شان می باشند. از آنجاییکه جنبه های اساسی PIMS تا حد زیادی ناشناخته باقی مانده است، تحقیقات آینده نیاز به تعامل نزدیک بین رشته های مختلف از جمله اطفال، پزشکی داخلی، روماتولوژی، ایمونولوژی، ژنتیک، عفونت شناسی، قلب و عروق و اپیدمیولوژی دارد.

 

پرسش های قابل تأمل در مورد پاسخ های خودایمنی و خودالتهابی متعاقب عفونت کووید19

چندین پرسش مهم در مورد پاسخ های خودایمنی و خودالتهابی متعاقب عفونت سندرم حاد تنفسی شدید کروناویروس ۲ (SARS-CoV-2) بوجود آمده است:

  • مکانیسم های ملکولی که پاسخ های خودایمنی و یا خودالتهابی متعاقب بیماری کرونا ویروس ۲۰۱۹ ( کووید۱۹) را تحریک می کنند چیست؟

  • عوامل استعداد ژنتیکی موثر در سندرم چند ارگانی التهابی اطفال همراه با کووید ۱۹  چیست؟

  • آیا پاسخ های خودایمن و یا خودالتهابی با واریان بخصوصی از SARS-CoV-2 مرتبط هستتد؟

  • ماهیت الگوهای ملکولی مرتبط با پاتوژن SARS-CoV-2 که باعث ایجاد واکنش های خودایمن و یا خودالتهابی می شوند چیست؟

  • آیا مکانیسم هایی که در القای غلظت بالای IL-6 در PIMS و بزرگسالان مبتلا به کووید ۱۹ شدید دخیل هستند مشابه است یا متفاوت؟
     

 

 

منبع:
(Lancet https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31103-X (2020

Autoimmune and inflammatory diseases following COVID-19

 


نویسندگان

واحد تحقیق و توسعه آزمایشگاه پاتوبیولوژی و ژنتیک اریترون، نیلوفر نقشینه

تماس با ما


اریترون یک آزمایشگاه تخصصی است که از راه های مختلف می‌توانید با آن در تماس باشید و پرسش ها و مشکلات خود را به آسانی با متخصصین ما در میان بگذارید.

 

ساعت کار آزمایشگاه از 06:30 صبح الی 10 شب به طور یکسره و روزهای تعطیل از 7 صبح الی 8 شب

اصفهان / خیابان شیخ صدوق شمالی / خیابان شیخ مفید غربی

جواب آزمایش خود را به آسانی از طریق پیام دادن به شماره های زیر در واتس آپ دریافت نمایید.

09138183947          09367313879

شماره تماس:7-36631906- 031    2 -36633621 - 031

شماره فکس: 89784728- 021

med@Erythron-lab.com

کد پستی : 76351-81647