بیماری‌های خاص کبد که منحصرا همراه هستند با بارداری شامل موارد زیر می‌باشـند;

* Hyperemesis Gravidarum

* Acute Fatty Liver of Pregnancy

* Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy

* Hemolysis and Elevated Liver Enzymes and Low Platelets (HELLP)

* Viral Hepatitis

البتـه بـارداری در خانم‌هایـی کـه پیش‌زمینـه بیماری‌هـای کبـدی مزمـن از جملـه سـیروز و Portal Hypertension و یـا تحـت پیونـد کبـد قـرار گرفته‌انـد نیـز پیـش می‌آید. ترانـس آمینازهـای سـرمی Gamma GT ، (ALT and AST) و بیلی‌روبیـن در طـول بـارداری تغییـر نمی‌یابنـد ولـی اگـر حـد نرمـال ایـن پارامترهـا مختصـری تغییـر یابـد نتیجه Hemodilution اسـت کـه در طـی بـارداری بوقـوع می‌پیونـدد. افزایـش تسـت‌های کبدی، هیپوکالمـی، هیپوناترمـی و کتونوری با برطرف کردن اسـتفراغ بیمار از بین مـی‌رود. اندازه‌گیری غلظـتSerum Bile Acid بـرای مدیریـت  Cholestasis سـودمند می‌باشـد.

HELLP = hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets

HELLP syndrome

ایـن سـندرم یک واریان شـدید پره اکلامپسـی اسـت و در 2 تـا 12 درصد از موارد پره اکلامپسـی بوجـود می‌آیـد و همـراه اسـت بـا وجـود همولیـز، افزایـش آنزیم‌هـای کبـدی و کاهـش شـمارش پالکت . افــزایش فشـــار خـــون، دفــع پروتئـــین در ادرار، و سایـــر نشــانــه‌هــای بالینــی بین HELLP وAFLP همپوشانی دارد. و مهم است کـه آزمایشـگاه در تشـخیص افتراقـی ایـن دو بیمـاری بـه پزشـک کمـک نمایـد. بیمار AFLP بیشـتر دچـار نقصـان کبدی همـراه با نارسـایی‌های انعقادی اسـت.

 

 Pre-eclampsia

از عـوارض دوران بـارداری و یـک اختـلال چنـد ارگانـی اسـت. ایـن بیماری یکـی از علت‌های مهـم مـرگ و میـر مـادران بـاردار می‌باشـد که باعـث عـوارض جنینی و مـادری می‌شـود. این عارضـه بعـد از هفتـه بیسـتم بـارداری رخ می‌دهـد و با فشـار خون سیسـتولیک بیشـتر از  140میلی‌متـر جیـوه و یـا دیاسـتولیک بیشـتر از 90 میلی‌متر جیوه کـه معمولا همراه بـا پروتئینوری است تشـخیص داده می‌شود.

این اختلال در بیشـتر موارد بعد از هفته 37 حاملگی شـروع می‌شـود ولی در هر زمانی از نیمه دوم حاملگـی و نیـز در زمـان زایمـان و یا حتـی بعد از زایمان (معمـولا در 24 تا 48 سـاعت اول بعـد از زایمان) ممکن اسـت دیده شـود. بـروز این اختلال قبل از هفته 20 حاملگـی نیز در موارد نـادری نظیـر حاملگـی مـوالر امـکان دارد. پره‌اکلمپسـی می‌تواند خفیف یا شـدید باشـد و نیز پیشـرفت آن ممکن اسـت آهسـته یا سریع باشد.

حـدود %20 زنان مبتلا به پره‌اکلمپسـی شـدید دچـار وضعیتی بنام سـندرم HELLP خواهند شـد. نـام این سـندرم از حـروف اول Hemolysis همولیز: شکسـته شـدن گلبـول های قرمز خـون (Elevated Liver enzymes) بـالا رفتـن آنزیم‌هـای کبـدی و  Low Platelets کاهـش تعـداد پالکت‌هـا گرفتـه شـده اسـت. وجـود ایـن بیماری خطـر را بـرای مـادر و جنین نسـبت به پره اکالمپسـی بیشـتر می‌کند. یافته‌های آزمایشـگاهی پری‌آکالمپسـی وجود پروتئین در ادرار، افزایش کراتنین سـرم، تست‌های  کبـدی غیرطبیعـی، افزایش اسـید اوریک بیمار همراه با فشـار خون می‌باشـد. نمونه ادرار بایسـتی بطـور روتیـن از نظر وجود پروتئین آزمایش شـود و با تشـدید شـدن پری‌آکالمپسـی دفع پروتئین  در ادرار حتـی بـه بیـش از یـک گرم در 24 سـاعت می‌رسـد. بیمار پری‌آکالمپسـی ممکن اسـت دچـار نقصـان عملکـرد کلیـه و با تهـوع و از دسـت دادن آب بدن، که منجر بـه افزایش کراتنین و  اوره سـرم می‌شـود. یک نتیجه اوره 42 میلی‌گرم در دسـی‌لیتر باید غیرطبیعی تلقی شـود چرا که اوره سـرم بطـور طبیعی در بارداری بدلیل افزایش حجم پالسـما کاهـش می‌یابد. نقصان عملکرد  کلیه‌هـا منجـر به کاهش دفع اسـید اوریک از توبول‌هــای کلــیوی می‌شـود و انــدازه‌گـــیری  اسـید اوریک می‌تواند شـاخص شدت و پیش‌آگهی پری‌آکلمپـــسی باشـــد. یـــک نتیجـــه اسـید اوریـک معـادل 5.88 میلی‌گرم در دسـی‌لیتر قبل از هفتـه 32 بـارداری و 6.72 میلی‌گرم در دسـی‌لیتر بعـد از هفتـه 32 بـارداری یک افزایش اسـید اوریک سـرم تلقـی می‌گردد.

انعقـاد داخـل عروقی و ایسـکمی کبـدی در نتیجـه سـندرم HELLP در 4 تـا %12 خانم‌ها با پری‌آکلمپسـی رخ می‌دهـد کـه در نتیجـه همولیز افزایـش LDH و یـک پروفایل غیرطبیعی نتایـج عملکـرد کلیوی مشـاهده می‌گردد.

 

کلستاز بارداری : Obstetric Cholestasis

یـک بیمـاری نسـبتا نـادر در دوران بـارداری اسـت که به علت نقـص کار کبد به وجـود می‌آید. ایـن اختـلال هنگامـی بوجـود می‌آید کـه صفرا بطور عـادی در داخـل مجاری صفـرا به جریان در نمی‌آیـد و در نتیجـه امـلاح صفـراوی در پوسـت تجمـع می‌یابنـد و بـه خـارش کلـی بـدن  می‌انجامـد. درواقـع اختلال‌هـای عملکـردی کبـد عامل زردی اسـت که سـاده‌ترین شـکل آن کلسـتاز بـارداری اسـت. در ایـن بیمـاری به دلیل وجـود هورمون‌های بـارداری، متابولیسـم کبد  کـم می‌شـود. شـروع علایـم معمـولا در ۳ ماهه سـوم اسـت، هر چنـد در مـاه دوم و سـوم نیز گزارش شـده اسـت. نخسـتین علامـت آن معمولا خـارش تمام بدن اسـت و شـدت خارش در دسـت‌ها، پاها، شـکم و پشـت بیشـتر اسـت. معمولا دانه‌های پوسـتی (جوش) دیده نمی‌شـود.

اگـر بیمـاری وخیم‌تر شـود ممکن اسـت احسـاس بی‌حالـی، مدفوع بی‌رنـگ و ادرار تیـره دیده شـود؛ ایـن حالـت بخـودی خـود بثوراتی نـدارد ولی ممکن اسـت بعلـت خاراندن، پوسـت قرمز  و ملتهـب شـود و خراشـیدگی‌هایی در آن دیـده شـود. عالیـم بـه وضوح شـب‌ها بدتر می‌شـود و بیشـترین خـارش در ناحیـه تنـه و کـف دسـت‌ها و پاهاسـت. علایم تا پایـان بـارداری پایدار  می‌ماننـد. در 60 درصـد بیمـاران، علامـت دیگری دیده نمی‌شـود ولـی در 40 درصـد بقیه ادرار تیـره، روشـن شـدن رنـگ مدفوع یا زردی پوسـت بـدن طی 2 تـا 4 هفته بعد از شـروع خارش خـود را نشـان می‌دهـد. طی بـارداری، علایـم می‌توانند کم و زیاد شـوند ولی معمـولا 24-48 سـاعت بعـد از ختـم بـارداری، بهبـود می‌یابنـد و فقـط در عده کمی تـا ۲ ۱ هفته بعـد از زایمان پایـدار می‌ماننـد. جنیـن در خطـر مـرگ و یـا زایمـان زود رس قـرار می‌گیـرد. مهـم اسـت که کلسـتاز بـارداری از سـایر بیماری‌هـای کبدی افتراق و تشـخیص داده شـود.

 

منبع: مجله پیام آزمایشگاهی شماره 102

1. Clinical Biochemistry; Geoffrey Beckett, Simon Walker, Peter Rae, Peter Ashby 9th edition 2015 Blackwell Publishing.

 2. Standards of Medical Care in Diabetes; The Journal of Clinical and Applied Research Education Vol: 38 Suppl 1 2015

3. Halperin et al. Plasma Glycated CD59, a Novel Biomarker for Detection of Pregnancy-Induced Glucose Intolerance. Diabetes Care, April 2017 DOI: 10.2337/dc162598-