وجود همزمان عفونت hpv و لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE)

همزمانی وجود عفونت HIV و SLE غیر معمول و جالب می باشد زیرا شاخص هر دو بیماری درگیری چندگانه و اختلال عملکرد سیستم ایمنی مرتبط با لنفوسیت های T، تغییرات تولید سیتوکین و فعالیت پلی کلونال لنفوسیت های B می باشند. علیرغم این شباهت ها، چندین تئوری برای توضیح دلیل شیوع بدون انتظار پایین تشخیص همزمان HIV و SLE وجود دارند. SLE ممکن است در اثر تحریک آنتی بادی پلی کلونال و درمان با داروی ضد مالاریا از ابتلا به عفونت HIV جلوگیری کند. بیماران دچار SLE سطح بالاتری از اینترلوکین 16 (IL-16) دارند و IL-16 بصورت in vitro از عفونت HIV جلوگیری می نماید  و این یک نقش محافظتی احتمالی علیه HIV در بیماران دچار SLE معرفی می نماید. به همین ترتیب، SLE نمی تواند در فقدان سلول CD4 که در HIV دیده می شود پیشرفت نماید. گروهی از محققین پیشنهاد دادند که تظاهرات خودایمنی در بیماران دچار HIV بعد از بازیابی صلاحیت ایمنی (CD4 count > 500 cells/μL و میزان پایین ویروس) با استفاده از ART یا در طی اولین مرحله HIV ( عفونت HIV حاد) اتفاق می افتد، زمانی که سیستم ایمنی سالم است بنابراین بیماری خودایمن ممکن است وجود داشته باشد.

گروهی از محققین در سال 1988 مقاله ای را به چاپ رساندند مبنی بر اولین گزارش از بیمار دچار عفونت HIV و SLE. از آن زمان، چندین مورد از بیماران دچار SLE و HIV همزمان گزارش شده است. با بررسی مقالات، 58 بیمار تا سال 2014 گزارش شده اند که بعضی از آنها خصوصیات SLE را دارا نبودند. سپس در سال 2014 گروهی از محققان یک سری پرونده نسبتاً زیاد از 13 بیمار مبتلا به عفونت HIV همزمان و SLE در بیمارستانی در دوربان ، آفریقای جنوبی گزارش نمودند.

در بیماران دارای عفونت HIV همزمان با تشخیص SLE، سه الگوی بیماری وجود دارد که بدین شرح می باشد: HIV متعاقب تشخیص SLE، SLE متعاقب تشخیص عفونت HIV و تشخیص همزمان HIV و SLE. در گروه ما شایع ترین الگو، الگویی بود که بیماران ثابت شده مبتلا به SLE متعاقبا از لحاظ عفونت با ویروس HIV تشخیص داده می شدند. بعضی تحقیقات بیان می کنند که عفونت HIV می تواند سابقه طبیعی SLE را کاهش دهد. از طرفی تأثیر SLE در بیمارانی با سابقه وجود عفونت HIV زیاد شناخته شده نیستند. بعضی محققین پیشنهاد می دهند که SLE ممکن است در بدتر شدن عفونت HIV سهیم باشد، هر چند گزارشاتی مبنی بر مدت زمان کوتاهتر تا پیشرفت ایدز در بیمارانی که بطور همزمان دچار SLE نیز می باشند وجود دارد. با این وجود این آمار در بسیاری از موارد صدق نمی کند و بعضی گزارشات وجود دارند که بیماران دچار عفونت همزمان HIV و SLE حتی بعد از مدتها پیگیری دچار ایدز نشدند. علاوه براین، بعضی محققان باور دارند که تأثیرات ایمونولوژیک SLE و HIV ممکن است یک تأثیر آنتاگونیسمی همراه داشته باشد و به عدم قطعیت در مورد تأثیر بالینی این ارتباط کمک نماید.

بسیاری از تظاهرات بالینی SLE با تظاهرات اولیه یا با عوارض ثانویه عفونت HIV هم پوشانی دارند: یافته های درماتولوژیکی از جمله ریزش مو (آلوپسی)، زخم های دهانی و بثورات صورت، علائم دیگر از جمله تب و ضعف، درگیری عضلانی – استخوانی از جمله تورم مفاصل، آرتریت و درد عضله، ناهنجاری های کلیوی از جمله هماچوری و پروتئینوری، اختلالات سیستم اعصاب مرکزی از جمله تشنج و روان پریشی، تغییرات هماتولوژیکی از جمله آنمی، لکوپنی، لنفوپنی و ترومبوسیتوپنی، و تظاهرات ایمونولوژیکی از جمله هایپرگاماگلوبولینمی و ANA مثبت. واژه لوپوس کاذب برای توصیف بیماران دچار عفونت HIV که داری تظاهرات روماتوئیدی شبیه SLE هستند بکار گرفته شده است. در گروه ما، نفریت، لوپوس روانی، آنمی همولیتیک، هایپرگاماگلوبولینمی، وجود anti-Ro و anti-La شایعترین خصوصیات در بین بیماران دچار SLE درگیر با HIV می باشند.

علاوه براین، HIV مثبت کاذب توسط آزمایشات الایزا نیز در بیماران دچار SLE گزارش شده است که این مورد تشخیص را مشکل تر نیز نموده و انجام آزمایشات تأیید کننده دیگر برای HIV را لازم کرده است. در این موارد، آزمایشات RNA PCR ویروسی بر آزمون آنتی ژن p24 (با حساسیت کمتر) برای حذف احتمال HIV مثبت در آزمایش الایزا ارجح می باشند. کمبود کمپلمان ناشی از عفونت HIV گزارش نشده است. بنابراین، هایپوکمپلمانمی ممکن است آزمایش مفیدی برای تمایز فعالیت لوپوس از تظاهرات مرتبط با HIV باشد. در گروه ما اکثریت بیماران دچار ایدز دارای هایپوکمپلمانمی بودند و این یافته نه تنها در ارزیابی فعالیت بیماری بلکه در تشخیص SLE نیز سهم داشت.

درمان بیماران دچار SLE و عفونت HIV به طور همزمان چالش برانگیز است و تاکنون دستورالعمل های درمانی کاملاً مشخصی ارائه نشده است. داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی ممکن است اثرات منفی در بیمارانی که از قبل مبتلا به نقص ایمنی هستند داشته باشد. با این حال، با سرکوب کافی بار ویروسی HIV ، فرض بر این است که درمان SLE باعث پیشرفت ایدز نمی شود. همراه با ART بنظر می رسد HCQ روش ایمن و مناسبی باشد  با توجه به اینکه دارای خواص ضد ویروسی در بیماران HIV است و تأثیر ضد التهابی اش بنظر نمی رسد مرتبط با افزایش خطر عفونت های فرصت طلب باشد. دوز کم کورتیکواستروئیدها ممکن است با احتیاط برای کسانی با سیستم ایمنی سرکوب شده شدید توسط ایدز در نظر گرفته شود. ایمنی نسبی استفاده از MMF در بیماران HIV مثبت توسط استفاده موفقیت آمیز آن در پیوند اعضا در بیماران دچار HIV که از ART استفاده می کنند تأیید شده است. بنابراین خطرات و منافع در هنگام تصمیم گیری برای روش درمانی که برای هر بیمار دچار عفونت HIV همزمان با SLE  مناسب تر است با دقت در نظر گرفته شده است. بیماران گروه ما که برای درمان مقدماتی نفریت CYC استفاده نمودند و متعاقبا از AZA استفاده نمودند، پاسخ کامل و بدون هیچ عوارض عفونی عمده را نشان دادند.   

به خوبی شناخته شده است که در بیماران SLE خطر عفونت فرصت طلب افزایش یافته است و همچنین در بیماران دچار HIV ، این علت اولیه مرگ و میر در هر دو بیماری است.  در گروه ما ، بقا در 5 و 10 سال در بیماران SLE همراه یا بدون ایدز مشابه بود. اگرچه ما روی تفاوت قابل توجه آماری در SLICC تأکید کردیم که نشاندهنده آسیب تجمعی بیشتر در بیماران مبتلا به ایدز است، اما ارتباط بالینی و پیش آگهی این یافته تاکنون نامشخص است.

توجه خاصی نیز باید به عفونت های ایجاد شده با مایکوباکتریوم توبرکلوزیس بدلیل شیوع بالای آن در بیماران HIV و همچنین بیماران SLE خصوصا در کشورهای پیشرفته گردد. بیماران دچار لوپوس و HIV بنظر می رسد ریسک بیشتری برای پیشرفت سل داشته باشند. در گروه ما 2 بیمار مبتلا به HIV دچار سل شدند که احتمالاً منعکس کننده تفاوتهای جمعیتی و شیوع منطقه ای این بیماری است.

نتیجه گیری

بیمارانی که همزمان  دچار HIV و SLE می شوند، اغلب دارای علائم عصبی روانی هستند. بنابراین توجه به تشخیص اولیه HIV به دلیل سرکوب سیستم ایمنی ضروری است. علاوه براین شیوع بیشتری از هایپرگلوبولینمی و هایپوکمپلمانمی که بترتیب می توانند ابزار مفیدی برای تشخیص فعالیت بیماری باشند وجود دارد. برای اولین بار آسیب تجمعی بیشتر در بیماران لوپوس دچار عفونت همزمان HIV مشاهده شد که می تواند در بدتر شدن کیفیت زندگی و کاهش میزان بقا سهیم باشد، اگرچه تحقیقات بیشتری برای روشن شدن این ارتباط  پیچیده و نتایج و پیش آگهی های آن مورد نیاز است.