سل چیست؟   

سل یک بیماری واگیردار میباشد که توسط ورود میکروب کوچکی بنام باسیل سل به داخل ریه‌ها ایجاد می شود زمانی که فرد مسلول سرفه، عطسه و یا صحبت می کند این میکروب بصورت ذرات ریز وارد هوا شده و اگر فرد سالمی بمدت طولانی در یک محیط سربسته با این فرد قرار گیرد با تنفس این هوا میکروب سل را وارد ریه‌های خود می‌کند. میکروب سل توسط حشرات،‌ خون، ظروف غذا و لیوان آب یا اشیاء دیگر منتقل نمیشود. ممکن است میکروب سل به بدن شما وارد شده باشد و شما از آن مطلع نباشید.سل یک بیماری عفونی است که توسط باکتری مایکوباکتریوم توبرکلوزیس ایجاد می‌شود. میکروب سل در درجه اول ریه‌ها را هدف قرار می‌دهد اما ممکن است هر ناحیه ای از بدن مانند دستگاه ادراری، سیستم عصبی مرکزی، استخوان‌ها، مفاصل و یا سایر اندام‌ها را تحت تأثیر قرار دهد.

چگونه میکروب سل در بدن ایجاد بیماری می کند؟

میکروب سل از طریق تنفس وارد ریه‌ها شده و ممکن است تعدادی از آنها به قسمت‌های دیگر بدن نظیر کلیه، استخوان، مغز بروند.  سلول‌های دفاعی بدن در این حالت با میکروب سل وارد نبرد شده ولی معمولاً موفق به کشتن تمام آنها نمی‌شوند.   این سلول‌ها اطراف میکروب‌های زنده مانده یک دیوار دفاعی ایجاد کرده و آنها را به حالت خفته در می‌آورند. سیستم ایمنی حدود ٪90 از افرادی که به سل آلوده می‌شوند، می تواند رشد آن را کنترل کرده و عفونت سل را به سلول‌های کمی در بدن محدود کند. بنابراین همه افراد آلوده شده به باکتری سل بیمار نمی شوند. دو مرحله سل نهفته و سل فعال در بیماری سل دیده می شود. در سل نهفته بیمار احساس ناخوشی ندارد و هیچ علامتی نیز بروز نمی دهد. در بعضی افراد باسیل سل بر سیستم ایمنی افراد غلبه می کند و باسیل شروع به تکثیر می کند و سل نهفته به سل فعال تبدیل می شود.

شایع ترین علامت ابتلا به بیمار سل ریوی سرفه پایدار به مدت دو هفته یا بیشتر است که معمولا همراه خلط و گاهی خلط خونی است .علائمی از جمله تنگی نفس و درد قفسه سینه، تب، کاهش اشتها، کاهش وزن، بی حالی، تعریق شبانه، خستگی زودرس و ضعف عمومی نیز در مبتلایان وجود دارد.

 

آزمایش های تشخیص سل

آزمایش ها و تست های مختلفی با توجه به شرایط بیمار و اپیدمیولوژی جهت تشخیص سل وجود دارد. در حال حاضر روش های مختلفی نظیر آزمایش پوستی، تهیه اسمیر و کشت خلط، آزمایشات بیوشیمیایی و روش های مولکولی برای تشخیص این باکتری وجود دارد. اما سرعت و دقت در تشخیص این بیماری بسیار حائز اهمیت است.

بسیاری از بیماران بدون تشخیص باقی می مانند که علت آن عمدتاً نارسائی سیستم درمانی برای تشخیص سریع و درمان صحیح کسانی است که نیاز به مراقبت دارند . همچنین بیماران نیازمند اطلاعات در مورد بیماری سل و محل امکانات تشخیصی هستند . 
از بیمارانی که بیماری آنها تشخیص داده می شود کمتر از نیمی درمان خود را با برنامه های قبلی با اتمام می رسانند و کمتر از نیمی از آنها درمان خود را کامل می کنند . بیمارانی که درمان خود را کامل نمی کنند باعث ادامه ابتلاء دیگران در اجتماع می شوند . تخمین زده می شود که یک بیمار عفونی بطور متوسط ۱۰ الی ۱۵ نفر دیگر را مبتلا می کند . 

آزمون‌های‌ تشخیصی‌ می‌توانند شامل‌ آزمون‌ پوستی‌ توبرکولین‌، بررسی‌های‌ آزمایشگاهی‌ خون‌، بررسی‌ خلط‌ و رادیوگرافی‌ قفسه‌ سینه‌ باشند. در صورت‌ شک‌ به‌ سایر اختلالات‌، کشیدن‌ مایع‌ نخاع‌، برونکوسکوپی‌ و بیوپسی‌ از مغز استخوان‌ ممکن‌ است‌ انجام‌ شود.
ممکن‌ است‌ جدا کردن‌ یا بستری‌ کردن‌ فرد مبتلا به‌ سل‌ لازم‌ نباشد. این‌ بیماری‌ معمولاً قبل‌ از تشخیص‌ گسترش‌ می‌یابد. بیماران‌ احتمالاً 10 روز تا 2 هفته‌ پس‌ از درمان‌ غیرعفونی‌ می‌شوند.گاه‌ از شما درخواست‌ می‌شود نمونه‌ خلط‌ 24 ساعته‌ خود را برای‌ بررسی‌ آزمایشگاهی‌ جمع‌ کنید تا مشخص‌ شود که‌ آیا سل‌ همچنان‌ فعال‌ است‌ یا خیر.

 

آزمایش کوانتی فرون یا    IGRA TB Interferon Gamma Release Assays

تست IGRA یک آزمایش خون است که می تواند، هر دو حالت عفونت به “مایکوباکتریوم توبر کلوزیس”، یعنی بیماری سل و حالت نهفته عفونت را تشخیص دهد، اما نمی تواند در افتراق بین این دو حالت کمکی کند. معمولا از علائم بالینی فرد مبتلا و آزمایش های دیگر می توان برای تفکیک این دو استفاده کرد.

تست IGRA فعالیت ایمنی شخص را علیه “مایکوباکتریوم توبر کلوزیس” اندازه گیری می‌کند. لنفوسیت های T شخص آلوده، گاما اینترفرون (IFN-g) آزاد می کنند تا با آنتی ژن های باکتری ترکیب شود.

 

نکات لازم برای آزمایش IGRA

• برای آزمایش IGRA بیمار نیازی به ناشتایی ندارد.

• واکسیناسیون قبلی (BCG) باعث بروز پاسخ مثبت کاذب در این تست نمی شود

• به دلیل اینکه باید از نمونه تازه خون جهت انجام تست استفاده کرد، نمونه گیری روز قبل از تعطیلی نباید باشد.

• روش انجام این تست به این صورت است که سه لوله به رنگ های خاکستری، قرمز و بنفش به ترتیب از خون پر می شود سپس لوله ها مورد بررسی قرار می گیرد.

• با استفاده از این آزمایش نمی‌توان روند درمان بیماری سل و تاثیر آنتی‌بیوتیک‌ها را بررسی کرد.

• اغلب مطالعات و پزوهش های تست IGRA  یا کوانتی فرون بر روی سل ریوی صورت گرفته و در موارد توبرکلوز خارج ریوی نتایج مبهم و نا مشخص است.

• آزمایش IGRA برای بچه های زیر ۵ سال، کسانی که اخیرا در معرض باکتری قرار گرفتند و افراد با نقص ایمنی کاربردی ندارد

• این تست به دلیل قیمت بالا و مثبت کاذب کمتری که دارد بیشتر به گروه های پرخطر از نظر توبرکلوز پیشنهاد می شود.

تست IGRA، جایگزین خوبی برای تست جلدی توبرکولین می‌باشد. چرا که دارای اختصاصیت بیش از 98 درصد و حساسیتی در حدود 80 درصد می‌باشد. این اختصاصیت بالا در IGRA، درمان غیر ضروری در موارد مثبت کاذب و عوارض جانبی ناشی از درمان‌های ضد سل کاهش می‌دهد.

 

آزمایش پوستی توبرکولین

آزمایش پوستی توبرکولین قدیمی ترین آزمایش ایمونولوژیک در تشخیص بیماری سل می باشد. بزرگترین ایراد این تست، عدم توانایی در تشخیص شکل فعال بیماری از شکل غیر فعال آن است. تست پوستی توبرکولین که تست مانتو نام دارد قدیمی ترین آزمایش ایمونولوژیک در تشخیص بیماری سل می باشد. این تست به این صورت انجام می شود که مقدار کمی آنتی ژن TB در زیر لایه ی بالایی پوست در بازو قرار داده می شود. اگر فرد، مواجهه با باکتری مولد سل داشته پوست به این آنتی ژن ها واکنش می دهد و در مدت ۲ روز این محل متورم می شود.

آنتی ژن های TB که در این تست پوستی استفاده می شود PPD نام دارد.  این تست اغلب زمانی انجام می شود که علائم، غربالگری، و یا تصویر برداری اشعه ی ایکس، نشان دهد که بیمار ممکن است سل داشته باشد. این تست مدت زمان ابتلا به عفونت سل را مشخص نمی کند. از طرفی مشخص نمی کند که آیا این عفونت فعال است یا نهفته و فرد می تواند دیگران را آلوده کند یا خیر..

 

کشت مایکوباکتریوم

کشت باکتری ها برای آزمایش سل بسیار پیچیده تر و گران تر از تهیه اسمیر از خلط و مشاهده میکروسکوپی آن می باشد. این امر به این دلیل است که کشت باکتری نیاز به تجهیزات و امکانات آزمایشگاهی خاص دارد. آزمایش و تشخیص مایکوباکتریوم عامل سل با استفاده از کشت، می تواند به دلیل رشد آهسته باکتری های سل هفته ها به طول انجامد.

به طور متوسط نتیجه آزمون قابل اعتماد کشت باکتری های سل، با استفاده از روش های رایج، ۴ هفته طول می کشد. همچنین مدت زمان۴ تا ۶ هفته دیگر برای کسب نتایج مقاومت دارویی نیاز می باشد. یکی از راه های کاهش زمان، استفاده از محیط های کشت مایع می باشد. در حال حاضر دستگاه های اتوماتیک برای کشت باکتری ها وجود دارد.

آزمایش اسمیر مستقیم خلط

اولین روش انتخابی برای تشخیص بیماری سل ریوی آزمایش اسمیر مستقیم خلط است. در این روش از افراد مشکوک به سل، ۳ نمونه خلط در عرض ۲ تا ۳ روز جمع آوری و مورد آزمایش قرار داده می شود.  نمونه ها بهتر است  صبح پس از برخاستن از خواب و پیش از نوشیدن و خوردن مواد غذایی تهیه شود. پس از چند سرفه، خلط ته حلق را درظرف استریلی که از آزمایشگاه تحویل گرفته شده است،جمع آوری می شود.

در صورتی که جواب دو نمونه از سه نمونه خلط مثبت باشد بیمار به عنوان خلط مثبت طبق برنامه Dots تحت درمان قرار می گیرد. اگر جواب یکی از نمونه ها مثبت باشد و نشانه های بالینی و رادیولوژیک با بیماری مطابقت داشته باشد با نظر پزشک معالج می توان درمان را شروع کرد.

 

آزمایش PCR جهت تشخیص سل

امروزه روش های مولکولی PCR کیفی و کمی (Real time PCR ) به عنوان روشی با اختصاصیت و حساسیت بالا برای تشخیص سل ابداع شده است که می تواند کمک شایانی به تشخیص به موقع و انجام اقدامات درمانی مناسب نموده است.

 پیشرفت هایی که درباره شناسایی ساختار ژنتیکی مایکوباکتریوم توبرکلوزیس صورت گرفته است به گسترش پروبهای ژنی و روشهای تکثیر ژنی برای شناسایی و جدا کردن باسیل توبرکلوز از کشت یا نمونه های مختلف بالینی کمک کرده است و همچنین جدا سازی مولکولی سوش های مقاوم به دارو را میسر نموده است. با استفاده از روش های مولکولی موتاسیون های مقاومت دارویی برای داروهایی مانند ریفامپین می تواند در عرض چند ساعت مشخص شود .روش های مولکولی امکان انتخاب درمان کاملا اختصاصی را مهیا نموده است.

روش PCR-RFLP ابــزاری قدرتمنــد بــرای افتــراق مایکوبــاکتریوم توبرکلوزیس از مایکوباکتریومهای غیرتوبرکلوزیس در عفونتهـای انـسانی اسـت و همچنـین بـرای تفکیـک و شناســایی انــواع گونــه هــای کمــپلکس مایکوبــاکتریوم توبرکلوزیس نیز به کار گرفته شـده اسـت. ایـن امر برای درمان سریع بیماران و جلوگیری از مرگ و میر ناشی از بیماریهای مایکوباکتریومی مفید است.

در این آزمایش نمونه های مایعات بدن نظیر مایع مغزی نخاع(CSF)، مایع مفصلی، مایع  BAL (Bronchoalveolar lavage fluid)  و مایع صفاقی، نمونه خلط، ترشحات برونش ها، مدفوع، بافت، استخوان، مغز استخوان و ادرار مورد آزمایش قرار می گیرند.

بعد از نمونه گیری، نمونه تا زمان انجام مراحل استخراج DNA باید در یخچال نگهداری شود ولی برای نگهداری نمونه به مدت طولانی تر باید آن را در دمای ۲۰ºC- نگهداری نمود.نمونه باید در شرایط سرد حمل و در کوتاه ترین زمان ممکن به آزمایشگاه ارسال شود.

درمان بیماری سل چگونه است؟

درمان سل طی 2 مرحله و به مدت شش ماه انجام می شود

الف:درمان مرحله حمله ای که فرد باید بمدت 2 ماه 4 داروی اساسی ضد سل را تحت نظر کارمند بهداشتی مصرف نماید

ب: درمان مرحله نگهدارنده که فرد باید 2 داروی اساسی را بمدت 4 ماه و با نظارت حداقل هفتگی کارمند بهداشتی مصرف نماید

تذکر :در صورت مشاهده هرگونه عوارض داروئی بدون قطع خود سرانه دارو باید فرد سریعا به خانه بهداشت، مرکز بهداشت و یا پزشک مراجعه نماید.

 

در آزمایشگاه پاتوبیولوژی اریترون کلیه آزمایش های تشخیص سل بسته به شرایط بیمار با دقت و سرعت بالا انجام می شود.