سرانجام جنین های دچار NT افزایش یافته 

ارتباط بین ضخامت  NT و شیوع نقایص کروموزومی، سقط، مرگ جنین و ناهنجاری های عمده جنینی در جدول ١ خلاصه شده است .

جدول ١. ارتباط بین ضخامت NT و شیوع نقایص کروموزومی، سقط، مرگ جنین یا ناهنجاری های عمده جنین، ستون آخر تخمینی است از شیوع تولد بچه سالم بدون ناهنجاری

نقایص کروموزومی

شیوع نقایص کروموزومی با افزایش NT ، بصورت تصاعدی افزایش می یابد. (جدول ١ ؛ Snijders et al 1998 ) در گروهی که ازنظر کروموزومی غیر طبیعی هستند، حدود ٥٠ درصد تریزومی ٢١ ، ٢٥ درصد تریزومی ١٣ یا ١٨ ، 10درصد سندرم ترنر، ٥ درصد تریپلوئیدی و ١٠درصد سایر نقایص کروموزومی دیده می شود.

 

مرگ جنین

در مواردی که NT  افزایش یافته و کروموزوم جنین نرمال است، میزان مرگ جنین بصورت تصاعدی افزایش می یابد. در صورتی که بین صدک ٩٥ و ٩٩ باشد، میزان مرگ جنینی 1.3 درصداست، در حالی که وقتی NT ، 6.5 میلی متر یا بیشتر است، میزان مرگ جنینی، 15 درصد می باشد (جدول ١ ؛ Souka et al 2001 ) این جنین ها اغلب تا بیست هفتگی می میرند و دراکثر آنها NT  افزایش یافته و منجر به هیدروپس شدید می شود.
 

ناهنجاری جنینی

ناهنجاری هایی که احتیاج به درمان دارویی یا جراحی دارند یا همراه با ناتوانی ذهنی هستند، ناهنجاری عمده تلقی می شوند. دراکثر مطالعات، افزایش  NT با افزایش شیوع  ناهنجاری های عمده همراه بوده است. با جمع آوری نتایج ٢٨ مطالعه که شامل ٦١٥٣ جنین نرمال (از نظر کروموزومی ) با افزایش NT  بوده اند، شیوع ناهنجاری های عمده ٧/٣ درصد بود.حداقل NT  غیر طبیعی است که از ٢ -  ٥ میلی متر در نظرگرفته شده است.شیوع ناهنجاری های عمده در جنین های نرمال از نظر کروموزوم، با افزایش NT  افزایش می یابد. در صورتی که NT  زیر صدک ٩٥ باشد، میزان شیوع ناهنجاری های عمده، 1.6 درصد و در NT  بین صدک 95و 99 ، این میزان 2.5 در صد است. در صورتی که NT مساوی یا بیشتر از 6.5 میلیمتر باشد، شیوع ناهنجاری های عمده بطور تصاعدی افزایش می یابد و تقریباٌ ٤٥ درصد است. (جدول1)

 

تأخیر تکاملی

مطالعات طولانی مدت در جنین هایی که افزایش NT و کروموزوم نرمال داشته اند، شیوع تأخیر در تکامل را حدود ٤-٢ درصد گزارش کرده اند بهرحال تعیین اهمیت  کرده اند.این یافته مشکل است، زیرا فقط در یک مطالعه گروه کنترل وجود داشت. Brady و همکارانش ( 1998 ) یک پی گیری بالینی انجام دادند. در این مطالعه ٨٩ کودک که در دوران جنینی دارای  NT  بیشتر یا مساوی 3.5 میلی متر بوده و ٣٠٢ کودک که NT کمتر از  3.5 میلی متر داشتند، پی گیری شدند . در هر گروه فقط یک کودک دچار تأخیر تکاملی بود.

 

اختلالات همراه با افزایش NT

ناهنجاری های جنینی متعددی همراه با افزایشNT گزارش شده اند. این ناهنجاری ها در جدول ٢ خلاصه شده اند.
شیوع بعضی از ناهنجاری ها مانند اننسفالی، هولوپروزنسفالی، گاستروشیزی، اختلالات کلیوی و اسپینا بیفیدا تفاوتی با جمعیت نرمال ندارد، ولی شیوع اختلالات قلبی عمده، فتق دیافراگمی، اگزومفالوس، آنومالی های  body stalk ، اختلالات سیستم اسکلتی، بعضی ،سندرم های ژنتیکی، هیپرپلازی مادرزادی آدرنال، دفرمیته اکنزیای جنینی ( Fetal akinesia deformation Sequence ) سندرم نونان، سندرم ، Spinal muscular atrophy ,Smith- Lemli - optiz در صورت افزایش NT، بیشتر از جمعیت نرمال، است. بنظر می رسد ارتباط این ناهنجاری ها با  افزایش NT  واقعی باشد.
 

نقایص قلبی

بین افزایش NT و ناهنجاری های قلبی، ارتباط قوی وجود دارد . این ارتباط در جنین های دارای کروموزوم طبیعی و غیر طبیعی دیده می شود. بطورکلی هشت مطالعه برای ارزیابی قابل استفاده بودن ضخامت NT جهت غربالگری نقایص قلبی انجام شده است. در کل در ارزیابی ٦٧٢٥٦ حاملگی، شیوع نقایص قلبی ٤/ ٢ در هزار بود. با در نظر گرفتن ٩ / ٤ درصد مثبت کاذب، میزان شناسایی نقایص قلبی 37.5 درصد بود.

جدول ٢. ناهنجاری های جنینی همراه با افزایش NT

 

 

آنومالی body stalk

این وضعیت اسپورادیک و کشنده تقریباٌ در یک در ده هزار جنین ١٤- ١١ هفته دیده می شود. یافته های سونوگرافی شامل نقص عمده دیواره شکم، کیفواسکولیوز شدید، بند ناف کوتاه وشریان نافی منفرد می باشد. نیمه بالایی بدن جنین در حفره آمنیون و نیمه پائینی در حفره سلومیک قرار دارد. با توجه به این یافته، علت احتمالی این آنومالی، پارگی کیسه آمنیون قبل از بسته شدن حفره سلومیک است . گرچه در  ٨٥ درصد موارد  NT افزایش یافته ولی کاریوتیپ ، نرمال است.

فتق دیافراگمی

تقریباٌ در ٤٠ درصد جنین های مبتلا به فتق دیافراگمی،  NT افزایش یافته است. ٨٠ درصد از ،  این موارد (موارد دارای NT افزایش یافته ) کسانی هستند که بدلیل هیپوپلازی ریه، در دوران نوزادی می میرند و فقط در ٢٠ درصد موارد بقا می یابند. احتمالا در جنین های مبتلا به  فتق دیافراگمی که NT افزایش یافته دارند، فتق اعضای شکمی به توراکس در سه ماهه اول اتفاق افتاده و فشار طولانی مدت بر ریه، موجب هیپوپلازی ریه می شود. در مواردی که فتق در سه ماهه دوم یا سوم اتفاق افتاده باشد، پیش آگهی بهتر است.

 

اگزومفالوس

در هفته ١٤ - ١١ میزان بروز اگزومفالوس حدود یک در هزار است. بروز نقایص کروموزومی بخصوص تریزومی ١٨ - حدود ٦٠ درصد است. افزایش NT در ٨٥ درصد از مواردی که از نظر کروموزومی غیر طبیعی هستند و ٤٠ درصد کسانی که کروموزوم نرمال دارند، دیده می شود.

بزرگی مثانه (Megacystis)

میزان بروز بزرگی مثانه- قطر طولی مثانه بیشتر یا مساوی ٧ میلی متر - در جنین های ١١ -١٤ هفته حدود یک در ١٥٠٠ می باشد. بزرگی مثانه با افزیش NT همراه است. بزرگی مثانه تقریباٌ در ٧٥ درصد از جنین های غیرطبیعی (از نظر کروموزومی) بخصوص تریزومی ١٣ و٣٠ درصد جنین های نرمال دیده می شود.

 

سندرم های ژنتیک

سندرم های ژنتیکی همراه با افزایش NT در جدول ٣ خلاصه شده اند.

جدول ٣. سندرم های ژنتیکی گزارش شده در مواردی که NT افزایش یافته است.

با توجه به متعدد بودن مواردی که همراه  با افزایش NT  دیده می شود، احتمالا مکانیسم های مختلفی برای تجمع مایع زیر پوست گردن وجود دارد. مکانیسم های احتمالی عبارتند از :
نقایص عملکردی قلب، احتقان وریدی در سر و گردن، تغییر محتوای ماتریکس خارج سلو لی، نقص در تخلیه لنفاوی، کم خونی جنین، کاهش پروتئین خون و عفونت های مادرزادی.

 

ارزیابی حاملگی های دچار افزایش NT

ارتباط بین ضخامت NT و نقایص کروموزومی، سقط، مرگ جنین و نقایص عمده جنین در جدول ١ خلاصه شده است . بر اساس این داده ها برای هر گروه  NT می توان شانس بقای تولد سالم، بدون نقایص عمده را تخمین زد. این اطلاعات در مشاوره با والدین این حاملگی ها و پیگیری مناسب این بیماران مفید است (شکل ١)

شکل ١. ارزیابی حاملگی های دچار افزایش NT

NT  کمتر از صدک ٩٩

در مواردی که ضخامت NT کمتراز  صدک 99 (3.5 میلی متر) باشد، تصمیم والدین برای چک کردن کاریوتیپ جنین، بر اساس ریسک اختصاصی بیمار برای نقایص کروموزومی است. این ریسک با توجه به سن مادر، یافته های سونوگرافی، میزان سرمی PAPP-A وFreeβ -hCG  در هفته های ١٤ -١١ بدست می آید.
باید به والدین اطمینان خاطر داد که در صورت وجود  NT   زیر صدک ٩٥ ، شانس تولد بچه سالم  بدون نقایص عمده، حدود ٩٧ درصد و در صورت بودن NT بین صدک ٩٥ و ٩٩ ، حدود ٩٣ درصد است.بعلاوه خیلی از اختلالات عمده جنینی با سونوگرافی  high-resolution در ١٤ - ١١ هفتگی قابل تشخیص هستند. در ارزیابی این جنین ها، بهترین اقدام انجام سونوگرافی دقیق و با جزئیات کامل در هفته ٢٠ ، جهت ارزیابی رشد و تشخیص ناهنجاری های عمده می باشد.
در گروهی از جنین ها که NT بین صدک ٩٥ و  ٩٩ است (حدود ٤ درصد )، باید کاملا مراقب باشیم: اولا باید چین گردن  (nuchal fold)  دقیقاٌ اندازه گیری شود (ممکن است افزایش یافته باشد.). دوماٌ آناتومی جنین باید با دقت ارزیابی شود، زیرا در این جنین ها احتمال وجود نقایص عمده  2.5درصد است،در مقایسه با 1.6 در صد در جنین هایی که NT  زیر صدک 95 دارند.  سوماٌ معاینه قلب خیلی مهم است. ترجیح داده می شود که اکوکاردیوگرافی جنین توسط متخصص –در صورت امکان- انجام شود.

 

NT بیشتر از صدک ٩٩

NT بیشتر از ٥/ ٣ میلی متر در یک درصد حاملگی ها دیده می شود. احتمال وجود نقایص  عمده کروموزومی ٢٠ درصد است، برای  NT=5   میلی متر 6=NT میلی متر  و بیشتر شیوع نقایص عمده میلی متر، شیوع نقایص عمده کروموزومی بترتیب ٥٠ و ٦٠ درصد است. بنابراین اولین روش ارزیابی این جنین ها، تعیین کاریوتیپ جنین توسط  CVS است. در مواردی که سابقه خانوادگی سندرم های ژنتیکی مرتبط با افزایش NT  وجود دارد و قابل کنترل است، می توان از CVS و آنالیز DNA قبل از تولد (جدول ٣) جهت تشخیص این موارد استفاده کرد. علاوه بر این باید یک سونوگرافی دقیق برای ارزیابی نقایص عمده همراه با افزایش NT  هفته های ١٤ - ١١ انجام داد (جدول ٣)

از بین رفتن افزایش NT

در مواردی که کروموزوم نرمال است ، در هفته های ١6 - ١٤ باید یک سونوگرافی دقیق همراه با اکوکاردیوگرافی جنین جهت ارزیابی میزان  NT و تشخیص یا رد نقایص جنینی انجام شود. اگر در این سونوگرافی افزایش  NT از بین رفته باشد و اختلال عمده ای مشاهده نشود، می توان والدین را به پیش آگهی خوب جنین و احتمال بیش از ٩٥ درصد برای داشتن بچه نرمال اطمینان داد. در این موارد، فقط یک سونوگرافی دقیق دیگر جهت رد یا تشخیص نقایص عمده و خفیف همراه با سندرم های ژنتیک (جدول ٣) در هفته 20-22 لازم است. در صورت طبیعی بودن این سونوگرافی، می توان به والدین این اطمینان را داد که احتمال داشتن بچه ای با نقص جدی یا تاخیر تکاملی عصبی بیشتر از جمعیت نرمال نیست .

 

ایجاد ادم گردنی

در صورت وجود  NT ضخیم بدون علت مشخص در هفته های 14-16 یا تبدیل NT  به ادم گردنی هیدروپس در هفته 20-22 احتمال عفونت مادر زادی و یا سندرم ژنتیک بیشتر است. باید خون مادر از نظر توکسوپلاسموز، سیتومگالوویروس و پاروویروس 19 B  آزمایش شود .
پی گیری با سونوگرافی باید هر چهار هفته انجام شود. علاوه بر این باید جهت یکسری از شرایط ژنتیکی  مانند Spinal muscular atrophy   تست  DNA انجام شود، حتی اگر زمینه خانوادگی وجود نداشته باشد.
در صورت  در صورت وجود ادم گردنی بدون علت مشخص در سونوگرافی هفته ٢٢- ٢٠ ، باید والدین را مطلع کرد که در ١٠ درصد این موارد، احتمال ایجاد هیدروپس، مرگ پری ناتال و یا سندرم های ژنتیک مانند سندرم نونان وجود دارد. همچنین احتمال تأخیر تکاملی- عصبی، 3.5 درصد می باشد.

 

منبع: فصل سوم کتاب سونوگرافی 11-14 هفتگی