کاتکول­امین ها در قسمت مرکزی غده های آدرنال مدولا کلیه تولید می شوند. غدد آدرنال اندام های کوچک مثلثی است که در بالای هر کلیه قرار دارند. کاتکول­امین ها اولیه شامل دوپامین، اپی نفرین  و نوراپی نفرین می­باشند. این هورمون ها در پاسخ به استرس های جسمی یا احساسی به جریان خون آزاد می شوند. آنها به انتقال ایمپالس­های عصبی در مغز کمک می کنند، گلوکز و اسید چرب را برای انرژی افزایش می دهند، باعث اتساع برونشیل ها و مردمک چشک می شوند. نوراپی نفرین همچنین باعث منقبض شدن عروق خونی شده و باعث افزایش فشار خون می­شود و اپی نفرین باعث افزایش ضربان قلب و متابولیسم می گردد.

پس از اتمام فعالیت، کاتکول آمین ها به ترکیبات غیر فعال تبدیل می شوند. دوپامین به اسید هومووانیلیک (HVA) ، نوراپی نفرین به نورمتانفرین و VMA و اپی نفرین به متانفرین و VMA تبدیل می­شود. هر دو هورمون و متابولیت آنها از طریق ادرار از بدن خارج می شوند. VMA معمولا در ادرار در مقادیر کم وجود دارد و به میزان کمی زمانی که بدن با یک استرس روبه رو باشد افزایش می یابد.

سرطان نوروبلاستوما

گاهی اوقات تومور در سلول­های نوروآندوکرین تشکیل می شوند، که از سلول های تولید کننده هورمون و سلول­های عصبی تشکیل شده­اند. این نوع سلول ها در سراسر بدن در اندام هایی مانند ریه ها و دستگاه گوارش یافت می شوند. تومورهایی که در این سلول ها تشکیل می شوند، تومورهای نورواندوکرین نامیده می شوند.

تومورهای نورواندوکرین مانند نوروبلاستوما و فئوکروموسیتوم، می توانند مقادیر زیادی کاتکول آمین تولید کنند که منجر به افزایش غلظت هورمون ها و متابولیت های آنها می شود. انتشار این هورمون ها می تواند باعث بیماری و علائم و نشانه هایی مانند فشار خون بالا، سردرد شدید، تپش قلب، عرق، حالت تهوع، اضطراب و سوزش در اندام ها شود.

به گفته انجمن سرطان آمریکا، نوروبلاستوما سرطان های نادری می باشند، اما جزء سرطان هایی هستند که در کودکان بروز می کند. حدود 700 مورد در هر سال به این سرطان مبتلا می شوند که عمدتا در نوزادان یک تا دو سال، و تا 90٪ موارد در کودکان زیر پنج سالمی باشند اما با این وجود به ندرت ممکن است یک کودک با نوروبلاستوم متولد شود. این سرطان می تواند در شکم، غدد آدرنال، گردن، سینه یا لگن مشاهده شود. حدود دو سوم تومورها زمانی تشخیص داده می­شوند که به سایر قسمتهای بدن گسترش یا متاستاز داده­اند.
پس از تشخیص، بسیاری از نوروبلاستوما را می توان با موفقیت درمان کرد و حتی در برخی موارد، نوروبلاستوما ممکن است بدون درمان ناپدید شود. در موارد دیگر، سلول های آنها به صورت خود به خودی به سلول های عصبی طبیعی بالغ می شوند، و یا  نوروبلاستوما به یک ganglioneuroma خوش خیم یا به یک ganglioneuroblastoma  خوش خیم تبدیل می شود.

فئوکروموسیتوم ها تومورهای نادری هستند که عمدتا در غدد آدرنال ایجاد می­شوند. طبق گفته موسسه ملی سرطان، در حدود 2 تا 8 نفر از هر میلیون نفر در سال به این بیماری مبتلا می شوند، که این بیماران در سن سی تا پنجاه سال قرار دارند. اکثر فئوکروموسیتوم ها خوش خیم هستند و از محل اصلی خود گسترش نمی یابند، اما ممکن است برخی از آنها متاستاز داده و به اندام های دیگر بدن منتقل شوند. بدون درمان رها کردن این تومورها باعث رشد آنها و افزایش تولید کاتکول آمین ها می گردد.

با گذشت زمان، فشارخون ناشی از فئوکروموسیتوما ممکن است به ارگانهای بدن مانند کلیه ها و قلب آسیب برساند و خطر ابتلا به سکته مغزی یا حمله قلبی را افزایش دهد. تشخیص فئوکروموسیتوما مهم است. در اغلب موارد، آنها می توانند برداشته و یا درمان شوند تا علائم و عوارض مرتبط با آن کاهش پیدا کند و یا از بین برود.

آزمایش VMA همراه با آزمایش های دیگر برای کاتکول آمین ها و متابولیت های آنها می تواند برای کمک به تشخیص وجود نوروبلاستوما مورد استفاده قرار گیرد. تست های تکمیلی برای فئوکروموسیتوما عبارتند از: اندازه گیری متانفرین پلاسما و ادرار، و اندازه گیری کاتکول آمین ها ادرار یا پلاسما. با این حال، آزمایش VMA می­تواند به همراه یکی از این تست ها به منظور تشخیص و رد فئوکروموسیتوما درخواست داده شود.

 

چگونه از تست VMA جهت تشخیص استفاده می شود؟

آزمایش وانیلیل ماندلیک اسید (VMA) برای تشخیص و رد کردن تومورهایی به نام نوروبلاستوما در کودکان دارای توده شکمی یا دارای سایر نشانه های بیماری، مورد استفاده قرار می گیرد. برای کمک به تشخیص نوروبلاستوما، برای نظارت بر اثربخشی درمان و همچنین برای نظارت بر عود بیماری نوروبلاستوم، ممکن است به همراه آزمایش همووالینیک اسید (HVA) درخواست داده شود. آزمایش کراتینین ادرار معمولا به صورت ادرار راندوم درخواست داده و نتایج آزمایش اغلب به صورت نسبت VMA به کراتینین و نسبت HVA به کراتینین گزارش می شود.

چه زمانی تست VMA از سوی پزشک درخواست داده می شود؟

تست VMA  زمانی که پزشک متخصص مظنون به ابتلاء به نوروبلاستوما باشد، درخواست داده می شود. هنگامی که یک کودک توده شکمی یا سایر علائمی را که نشان دهنده ی نوروبلاستوما است دارد، پزشک متخصص می تواند این تست را همراه با آزمایش اسید همووانیلیک (HVA) درخواست دهد. این علائم و نشانه ها ممکن است بسته به موقعیت آنها متفاوت باشد و ممکن است در طول زمان تغییر کند.

• اکثر نوروبلاستوما در شکم قرار دارند، بنابراین شایع ترین علامت یک توده یا جرم غیرمعمول در این منطقه است. دیگران علائم شامل درد شکم و کم اشتهایی می باشد.

• گاهی اوقات تومور در گردن می تواند باعث تورم و اختلال در بلع یا تنفس شود.

• اگر تومور توسط ستون فقرات بر روی اعصاب فشار آورد، ممکن است بر توانایی کودک در راه رفتن تاثیر بگذارد.

• اگر تومور به استخوانها (متاستاز) گسترش یابد، ممکن است موجب درد استخوان شود، و اگر به مغز استخوان متاستاز دهد، تولید سلول های خونی تحت تاثیر قرار گرفته، باعث خستگی، رنگ پریدگی و خونریزی شود.

• نروبلاستوما همچنین می تواند باعث کبودی در اطراف چشم و پلک ها، ظاهر شدن نقاط بنفش بر روی پوست شود و گاهی اوقات می تواند عملکرد مثانه و روده را تحت تاثیر قرار دهد. به ندرت، ممکن است باعث اسپاسم عضلانی و حرکات سریع چشم به عنوان " رقص چشم " شود.

• تست VMA همچنین جهت مانیتورینگ درمان از سوی پزشک درخواست داده می شود.

• آزمایش VMA گاهی اوقات ممکن است به همراه متانفرین یا کاتکول آمین زمانی که پزشک متخصص معتقد است که فرد فئوکروموسیتوم دارد، درخواست گردد. این تست ها ممکن است  زمانیکه  که فرد مبتلا به فشار خون بالا و مداوم است و به درمان های معمول پاسخ نمی دهد، جهت نظارت بر اثربخشی درمان فئوکروموسیتوم، و به طور دوره ای برای نظارت بر عود بیماری درخواست داده شوند.

 

نتیجه این تست چه چیزی را نشان می دهد؟

از آنجایی که آزمایش VMA به بسیاری از اثرات بیرونی حساس است، و نوروبلاستوما و فئوکروموسیتوم ها نادر هستند، میزان مثبت کاذب برای این آزمون بیش از 15٪ می باشد.

استرس شدید احساسی و فیزیکی می تواند موجب افزایش موقت متوسط ​​یا زیاد در سطوح VMA شود. پزشک متخصص باید بیمار را به طور کلی - وضعیت جسمی، وضعیت احساسی، داروهای تجویزی و هر آن چیزیکه بدون نسخه فرد مصرف می کند ارزیابی نماید. هنگامی که تداخل در مواد و  یا شرایط یافت شود پزشک متخصص می بایست دوباره فرد را برای تعیین اینکه آیا VMA هنوز بالا است، دوباره آزمایش کند. پزشک متخصص همچنین ممکن است سایر آزمایشات کاتکول آمین و متاتفرین، آزمایش جهش ژنتیکی و آزمایش های تصویربرداری مانند MRI برای یافتن تومور (ها) را درخواست دهند.

اگر بیمار برای نوروبلاستوما یا فئوکروموسیتوما تحت درمان قرار گیرد، کاهش غلظت VMA نشان دهنده پاسخ به درمان است. سطح پایدار یا افزایش یافته نشان می دهد که درمان موثر نبوده و اگر غلظت VMA در ابتدا طبیعی باشد و پس از آن در فردی که دارای نوروبلاستوم قبلی یا فئوکروموسیتوما بوده است، افزایش یابد، احتمال دارد که تومور عود کرده باشد.

حدود 90٪ از کودکان مبتلا به نوروبلاستوما VMA و اسید هومووانیلیک را تولید می کنند. اگر آزمون VMAو سایر تست های کاتکولامین و متانفرین به طور طبیعی باشد، احتمال کمی وجود دارد که کودک مبتلا به نوروبلاستوما باشد و در صورت بالغ بودن بیمار فئوکروموسیتوم داشته باشد، اما نمی توان احتمال بیماری را رد کرد.

 تومورها همیشه یک مقدار ثابتی کاتکولامین تولید نمی­کنند، بنابراین میزان هورمون ها و متابولیت­های آن در ادرار نوسان می کنند و ممکن است در نمونه افزایش نیافته باشند. این مورد به ویژه زمانی که یک نمونه ادرار تصادفی مورد آزمایش قرار گیرد اتفاق می افتد.

 

آیا چیز دیگری وجود دارد که باید بدانیم؟

مقدار تولید   VMA لزوما به اندازه تومور ارتباطی ندارد. با این وجود، میزان تولید VMA به طور گسترده ای با رشد تومور افزایش می یابد.
انواع داروها می توانند در آزمایش VMA دخالت کنند، اما کسانی که تحت آزمایش قرار می گیرند باید همیشه قبل از قطع داروهای تجویزی با پزشک متخصص خود مشورت کنند. برخی از داروهایی که می توانند بر میزان VMA تاثیر بگذارند عبارتند از: مهار کننده های اشتها، کافئین، کلونیدین، دیسولفیرام، هیستامین، ایمی پرامین، انسولین، اپی نفرین، لوودوپا، لیتیوم، مورفین، مهارکننده های MAO، نیتروگلیسیرین و آلکالوئیدهای راوفولیا.

اثرات این داروها بر نتایج VMA از فردی به فرد دیگر متفاوت است و اغلب قابل پیش بینی نیست.

 

Reference

Y. Shen, J. Lu,Q.Tang, Q. Guan,Z.Sun, H. Li,L.Cheng. Rapid, easy analysis of urinary Vanillylmandelic acid for diagnostic testing of pheochromocytoma by liquid chromatography tandem mass spectrometry. J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci. 2015 Oct 1;1002:92-7.

A. Hisashige, NBS Evaluation Group. Effectiveness of nationwide screening program for neuroblastoma in Japan. Glob J Health Sci.2014 Apr 10;6(4):94-106.