اخیرا میزان بقاء بیماران مبتلا به سرطان ، ۵ سال ( تقریباً ۵٠ درصد ) افزایش یافته و شواهد موجود نشانگر آن است که این میزان درآینده باز هم بیشتر خواهد شد. آسیب این موفقیت مرهون عوامل زیراست .

١- تشخیص بیشتر سرطانها درمراحل اولیه
٢- درمان اآثر بیماران درچهارماه اول پس از تشخیص
٣- تکامل وسایل جدید تشخیص ودرمان آه دراین میان شانس بقاء دربعضی ازسرطانها ازجمله سرطان دهانه رحم افزایش بیشتری یافته است .
سرطان دهانه رحم و ضایعات پیش سرطانی آن ازشناخته شده ترین انواع سرطانهای انسانی می باشد، باتوجه به  وجود انواع پوشش های مخاطی در دهانه رحم ازقبیل پوشش های سنگفرشی، استوانه ای، غده ای، انواع مختلفی از سرطان دراین  ناحیه قابل مشاهده می باشد. اگرچه با اجرای برنامه های پیشگیری و تشخیص زود هنگام نظیر سیتولوژی، پاپ اسمیر، کولپوسکوپی، بیوپسی و ... میزان شیوع سرطان مهاجم دهانه رحم در کشورهای پیشرفته طی نیم قرن اخیر ٧٠ % کاهش یافته  است ولی سرطان دهانه رحم کماکان جزء بیماریهای شایع وبا میزان مرگ ومیر بالا می باشد .
هدف اصلی انجام سیتولوژی ( پاپ اسمیر ) ازناحیه دهانه رحم جستجو و شناسائی ضایعات پیش سرطانی به منظورجلوگیری از پیشرفت به سمت سرطان مهاجم می باشد .
درسال ١٨۴٢ یک پزشک ایتالیایی با بررسی علل مرگ درشهر و روستا درسالهای ١٧۶٠ تا ١٨٣٩ متوجه شد که سرطان رحم دربین زنان متاهل و بیوه بسیار شایع تراز زنان ازدواج نکرده می باشد .
الگوی بروز سرطان در دهانه رحم شبیه بروز بیماریهای منتقله ازطریق جنسی می باشد و این مسئله موید وجود وابستگی این بیماری به فاکتورهایی نظیر روابط جنسی ، سن ازدواج، سیستم ایمنی، تعداد شرکای جنسی، سن و شروع اولین تماس جنسی و عفونتهایی نظیر HPV و ... می باشد

آناتومی سرویکس
سرویکس بخش انتهایی و باریک رحم میباشد این بخش به شکل مخروطی ناقص درقسمت سر می باشد که مسیرش به طرف پایین و عقب است. اندازه آن در زنان زایمان نکرده بالغ ٣ و ۵ و ٢ سانتی متر می باشد. واژن به صورت مایل به اطراف سرویکس متصل شده است وآن را به دو قسمت سوپرا واژینال ( فوق واژنی ) و واژینال تقسیم می نماید. سرویکس از قدام واژن با زاویه وارد میشود و در اغلب زنان بخش واژینال درتماس با دیواره خلفی واژن می باشد .
قسمت واژینال ( پورشیو واژینالیس، اگزوسرویکس، اکتوسرویکس، یا بخش آناتومیکی ) به طرف بخش فوقانی واژن پیش آمدگی دارد و بین فورنیکس قدامی وخلفی به صورت یک برآمدگی محدب بیضی شکل قرارگرفته است . یک روزنه کوچک معمولاً گرد و یا شکاف مانند در مرکز این برآمدگی قرارداد که سوراخ خارجی را تشکیل می دهد . این سوراخ محوطه رحم را به واژن متصل می کند و بوسیله لبه های قدامی و خلفی احاطه شده است . کانال سرویکال ازسوراخ خارجی تا سوراخ داخلی جایی که به محوطه رحم متصل میشود گسترش یافته است. این کانال دوکی شکل است. ودرعریض ترین قسمت تقریباً ٨ میلیمتر عرض دارد . ناحیه ای از رحم که بین سوراخ داخلی و جسم رحم قراردارد ایسموس یا تنگه نامیده میشود . قسمت اعظم سرویکس را بافت فیبروز تشکیل می دهد.

 

هیستولوژی
توجه دقیق به بافت شناسی سرویکس به ما کمک می کند تا چگونگی ایجاد و محل ضایعات خوش خیم، پیش سرطانی و سرطانی سرویکس را درک نماییم . سرویکس اساساً از دو نوع بافت پوششی ( اپیتلیوم ) متفاوت تشکیل  شده است : اپیتلیوم اسکوآموس ( سنگفرشی ) و اپیتلیوم کالمنار ( استوانه ای ) بافت پوششی اسکوآموس این بافت که ازیک لایه سلول استوانه ای شکل بلند با سیتوپلاسم روشن حاوی موسین تشکیل شده سطح اندوسرویکس را می پوشاند . هسته این سلولها متراکم و درقاعده سلول قراردارد . حد فاصل بین بافت پوششی آسکوآمو و کالمنار دریک محل ثابت نبوده و با سن ، تاثیر استروژن و سابقه جراحی و یا ضربه به سرویکس تغییر می کند.
محل اتصال بین این دوبافت پوششی Transitional zone یا ( Squamo- Columnar junction )گویند.این محل تحت تاثیر پروسه های مختلف فیزیولوژیک یا پاتولوژیک می تواند جابجا گردد و براثر آنها اپیتلیوم سنگفرشی بر روی اپیتلیوم کالمنار قرارگیرد و متاپلازی اسکوآموس را باعث گردد .
ممکن است درقسمت واژینال سرویکس دراطراف سوراخ خارجی یا بالای آن در کانال سرویکال قرار داشته T- Zone
را مساوی محل آناتومیک سوراخ خارجی دانست . از آنجا که تمام موارد T- Zone باشد. بنابراین نباید موقعیت قرارگیری منشاء می گیرد، توجه به تغییرات محل قرارگیری این ناحیه درمراحل مختلف T- Zone نئوپلازی اسکواموس سرویکس از زندگی اهمیت دارد .

تغییرات فیزیولوژیک درموکوس اندوسرویکال
با ظهور کولپوسکوپی بسیاری از تغییرات عمده و میکروسکوپیک که قبلاً پاتولوژیک تلقی می شدند اکنون به عنوان موارد فیزیولوژیک درنظرگرفته میشود. مهمتر از همه رشد پوشش سرویکال به سوی بخش آناتومیکی میباشد که معتقد بودند پرولاپس مخاطی است. اصطلاح معمول این تغییر فیزیولوژیک اروزیون سرویکس بوده که به غلط اشاره به ازبین رفتن اپیتلیوم داشت. عنوان مناسب این تغییر هم اکنون ایورژن یا اکتروپیون می باشد . این تغییر یک رشد طبیعی و فیزیولوژیک است که در ارتباط با سن اولیه حاملگی و تحریک استروژن می باشد .
درطول سالهای باروری غدد اندوسرویکال درست درزیر سوراخ داخلی قراردارند و به طرف زیرسوراخ خارجی گسترش یافته اند ( به سوی بخش آناتومیکی ) که این امر نمای معروف به اروزیون سرویکس را بوجود آورده است . بعد از سن ۴٠ سالگی در اثرآاهش فعالیت تخمدان مخاط اندوسرویکال درکانال بالا میرود به طوریکه در دوره یائسگی غدد پایینی، درناحیه سوراخ آناتومیکی خارجی یا در بالای آن قرار می گیرد . محققین T- Zone منطقه اصلی اتصال اسکوآموکالمنار و این پایین آمدن و ایورژن اندوسرویکس را عامل افزایش حجم موکوس درسالهایی که تحریک استروژن درحد ماکزیمم است ، میدانند. این موضوع علت افزایش ایورژن پس از اولین حاملگی را تشریح می کند .درانتهای دوره تکامل داخلی رحمی، رشد سرویکس به علت بالابودن سطح استروژن درخون مادر تسریع میگردد . ولی جسم رحم دراین رشد شرکت ندارد به صورتیکه درهنگام تولد نسبت سرویکس به جسم رحم ٣ به ١ است . پس از تولد یک سیرقهقرایی سریع درطول سرویکس به وجود می آید که باعث میشود تا نسبت سرویکس به جسم رحم به حد نرمال دربالغین نزدیک گردد . درطول سه ماهه سوم سلولهای اندوسرویکس ازشکل مکعبی به استوانه ای بلند  تغییر شکل می دهند ویا ترشح موسین و نفوذ عمیق آن در استروما ، غدد یا شکاف ها بوجود می آیند . این پرولیفراسیون وسیع موآوس اندوسرویکال بعداز ٢٨ هفتگی باعث ایجاد یک ایوروژن مادرزادی در ۵٠ درصد نوزادان دخترمیشود. برعکس آندومتر تکامل نیافته و عموماً غیرفعال است وتنها معدودی غدد لوله ای شکل درآن دیده میشود. سلولهای اسکوآموس اگزوسرویکس در نوزاد احتمالاً بیشتر از استروژن مادر متاثر می شوند چرا که این سلولها به خوبی تمایز یافته وحاوی مقادیر فراوان گلیکوژن میباشند . درهنگام بلوغ دراثرتحریک استروژن مترشحه از فولیکولهای تخمدانی این تغییرات مجدداً تکرار می گردد .

 

سرطان دهانه رحم
اپیدمیولوژی
حدود ١٣ % ازکل سرطانهای مهاجم زنان در رحم اتفاق می افتد که از اینها حدود ۴٠ % دارای منشاء گردن رحمی هستند سرطان دهانه رحم از نظر شیوع در دنیا بعدازسرطانهای پستان ، کولورکتال ، آندومتر،تخمدان ولنفوم در مرتبه هفت مقراردارد.
بعضی از دانشمندان معتقدند زنان یهودی به طور ژنتیکی نسبت به سرطان سرویکس مقاومترند میزان شیوع سرطان در گروههای با وضعیت اجتماعی اقتصادی پایین بیشتر است.

فاکتورهای خطر
١- شروع ارتباط جنسی درسنین پایین
٢- تعدد شرکای جنس زن
٣-تعدد شرکای جنسی شوهر
۴- استعمال سیگار(متابولیت نیکوتین کارسینوژن است).
مثبت هستند حتی اگر پاپ اسمیرمنفی داشته باشند در معرض خطر بالای HPV افرادی که ( HPV ۵- تاریخچه عفونت با سرطان دهانه رحم هستند)
۶- ضعف سیستم ایمنی(پیوند کلیه،........)
٧- مولتی پاریتی (ضعف سیستم ایمنی درحاملگی،ضربه زایمانی و وضعیت نامناسب تغذیه ای)
٨- ابتدای مکرر به بیماریهای مقاربتی(ابتلا به ویروس هرپس سیمپلکس نوع II) در دوره جنینی (D.E.S)

٩- قرارگرفتن درمعرض دی اتیل بسترول
١٠ - تاریخچه نئوپلازی داخل اپیتالیالی
١١ - ابتلای همسر به سرطان آلت
١٢ - ابتلای زن دیگر همسر به سرطان سرویکس
١٣ - وضعیت ضعیف بهداشتی فرد
١۴ - مصرف قرصهای خوراآی پیشگیری از بارداری بیش از ۵ سال

 

علائم بیماری
در مراحل اولیه سرطان گردن رحم علائم ویژه ای که مشخص آننده این سرطان باشد وجود ندارد . گاهی ممکن است سرویکس کاملاً سالم به نظر برسد یا مختصری اروزیون داشته باشد وبا سرویسیت اشتباه شود درمراحل پیشرفته علائم بالینی شامل موارد ذیل میباشد.
خونریزی نامرتب به تنهایی یا همراه با خونریزی پس از مقاربت یا فقط ترشح صورتی رنگ در مراحل پیشرفته ترشح سروزی وخونی چرآی وبدبو. شکایت شایع خونریزی مختصر روزانه است. شایعترین نشانه سرطان گردن رحم خونریزی بین قاعدگی ها میباشد. همچنین خونریزی پس از یائسگی می تواند احتمال سرطان گردن رحم را مطرح نماید. درد لگن که در مراحل پیشرفته ایجاد میشود وغالباً یکطرفه است . ضعف وکاهش وزن نیز در مراحل نهایی بوجود می آید. ممکن است در دید مستقیم ضایعه به صورت یک تومور یا زخم دیده شود. اما تومورهایی که به سمت داخل (فوندوس رحم) رشد می کنند ممکن است در معاینه دیده نشوند.
بطور کلی شیوع علائم بالینی گزارش شده با سرطان مهاجم دهانه رحم به شرح ذیل میباشد:

تشخیص بیماری :
باتوجه به اینکه دیسپلازی معمولاً هیچگونه علامت بالینی ندارد . تشخیص آن غالباً از روی یافته های سیتولوژیک در آزمایش پاپ اسمیر داده میشود. از آنجا آه دیسپلازی در پاتولوژی سرطان گردن رحم یک مرحله گذرا میباشد . لذا تشخیص فوری آن از اهمیت بالایی برخوردار است. باید هرچه زودتر در مراحل اولیه که پاسخ خوبی به درمان میدهد آنرا شناخت ودرمان را آغاز کرد. قبل از بروزعلائم کلینیکی غربالگری بیماران با روشهای زیرصورت می گیرد:

1.  مشاهده مستقیم سرویکس

2.  پاپ اسمیر

3.  تست شیلر

4.  تستVIA

5. کولپوسکوپی

6. بیوپسی مستقیم

7.  کورتاژآندوسرویکس

8.  بیوپسی مخروطی از سرویکس

همه پاپ اسمیرهای غیرطبیعی را پس از تکرار باید با کولپوسکوپی وبیوپسی جهت تأیید تشخیص هیستولوژیک مورد ارزیابی قرارداد.
باتوجه به اینکه در تشخیص سرطان دهانه رحم ،پاپ اسمیر از ارزش تشخیص بالایی برخوردار است همچنین ساده ترین وارزانترین روش غربالگری است لذا در مراکز بهداشتی درمانی تنها روش مرسوم میباشد. در این جزوه به بحث پیرامون پاپ اسمیرمی پردازیم.