مقدمه:

آزمون‌های عملکرد تیروئید (TFT) به طور معمول توسط پزشکان درخواست می‌گردد. بسیاری از بیماران کسانی هستند که به دلیل بیماری تحت درمان هستند و برخی بیماران نیز داروهایی مصرف می‌کنند که می‌تواند عملکرد غده تیروئید را تحت تاثیر قرار دهد، بنابراین این آزمون‌ها از دو جنبه مورد توجه قرار می‌گیرد؛ یکی از نظر تشخیص و پیگیری درمان بیماری‌های تیروئید و دیگری ار نظر تاثیر مصرف برخی داروها بر عملکرد غده تیروئید. درک صحیح و شناخت ما از نحوه تاثیر داروها بر روی آزمون‌های عملکرد تیروئید می‌تواند بسیاری از اقدامات تشخیصی و درمانی غیر ضروری را مرتفع سازد.

مسیرهای سنتز هورمون‌های تیروئید مانند ترشح، انتقال هورمون در جریان خون و متابولیسم هورمون‌های تیروئید اهدافی هستند که می‌توانند بوسیله داروها تحت تاثیر قرار گیرند.

ترشح هورمون‌های تیروئید وابسته به تیروتروپین (TSH) است. ترشح TSH بوسیله‌ی هورمون‌های تیروئید سرکوب شده و بوسیله‌ی TRH تحریک می‌گردد (فیدبک منفی). ید سرم بوسیله‌ی سلول‌های تیروئید انبار می‌گردد؛ بعد از آن اکسیده شده و با ترکیبات تیروگلوبولین که حاوی تیروزین هستند ادغام، سپس با هم جفت شده و تیروکسین (T4) و تری‌یدوتیرونین (T3) را می‌سازند. بطور طبیعی غده تیروئید حاوی مقادیر زیادی ذخیره تیروگلوبولین بوده که بیشتر در فضای فولیکول‌های تیروئید است. وقتی تیروگلوبولین به داخل سلول‌های فولیکولار بازجذب می‌شود، در آنجا هیدرولیز شده و T3 و T4 بداخل جریان خون ترشح می‌شوند. در جریان خون این هورمون‌ها به پروتئین‌های حمل کننده اختصاصی سرمی متصل شده و بنابراین مقدار کمی از هورمون در جریان خون به صورت آزاد وجود خواهد داشت. در بافت‌های خارج تیروئید، T4 توسط چند نوع آنزیم دیدیناز (deiodinase) به T3 تبدیل می‌گردد. این رویکرد در حدود 80 درصد T3 سرمی را تولید می‌کند.

سه نوع دیدیناز وجود دارد:

• دیدیناز نوع 1(DIOI) که عمدتاً در بافت‌های کبد، کلیه و تیروئید قرار دارد و نمایل نسبتاً کمتری برای اتصال با T4 داشته و تبدیل محیطی T4 به T3 را کنترل می‌کند.

• دیدیناز نوع 2(DIOII) تمایل بیشتری برای T4 داشته و بیشتر در غده هیپوفیز (فیدبک منفی)، مغز و چربی قهوه‌ای (ترموژنز) وجود دارد. وجود دیدیناز نوع 2 این امکان را فراهم می‌کندکه غلظت T3 به طور موضعی تنظیم شود.

این ویژگی در درمان جایگزین لووتیروکسین اهمیت دارد. مقدار دیدیناز نوع 2 نیز به وسیله هورمون‌های تیروئید تنظیم می‌شود؛ به این ترتیب که هایپوتیروئیدی سبب القای تولید این آنزیم شده و در نتیجه تبدیل T4 به T3 هم در بافت هایی مانند مغز و هیپوفیز افزایش می‌یابد. تبدیل T4 به T3 هم توسط دیدیناز نوع 1 و 2 کاتالیز می‌شود. این آنزیم‌ها به طور هم‌زمان در یک بافت وجود دارند اما توزیع بافتی آن‌ها متفاوت است. در شرایط هایپوتیروئیدیسم، T3 اساساً از نوع 2 مشتق می‌شود در حالی که وقتی سوبسترای T4 زیاد است (هایپرتیروئیدیسم)، T3 اساساً از دیدیناز نوع 1 مشتق می‌شود.

• دیدیناز نوع 3 (DIODIII)، سبب غیرفعال شدن هورمون‌های T4 و T3 شده و T4 را به T3 معکوس (rT3) و T3 را به T2 تبدیل می‌کند. دیدیناز نوع 3 برای کنترل مقدار هورمون تیروئید مادری که به جنین در حال تکامل حمل می‌گردد، اهمیت دارد.

در حدود 80 درصد T4 و T3 بوسیله روش دیدیناسیون (deiodination) و 20 درصد باقیمانده توسط مسیرهای دیگر شامل کونژوگاسیون (ترکیب با گلوکورونیدها) و سولفات‌ها، دکربوکسیلاسیون و دآمیناسیون متابولیزه می‌گردد.

در بافت‌ها T3 و با اندازه‌ای کم‌تر T4 به پروتئین‌های اختصاصی هسته متصل شده و با نواحی تنظیم کننده‌ی ژن‌ها فعل و انفعال نشان داده و بیان ژنی را تحت تاثیر قرار می‌دهند.

در این بررسی، اثرات گروهی از داروها که بر تولید، ترشح، انتقال و متابولیسم T4 و T3 و همچنین جذب T4 خارجی تجویز شده اثر می‌گذارند را شرح خواهیم داد.

 

 

جدول1) گروهی از داروها که عملکرد تیروئید را تحت تاثیر قرار می‌دهند

با تغییر در ترشح هورمون‌های تیروئید با کاهش ترشح هورمون‌های تیروئید  (↓T3,T4;↓FTH;↑TSH) تیونامید لیتیوم ید آمیودارون آمینوگلوتتمید با افزایش ترشح هورمون‌های تیروئید (↑T3,T4;↑FTH;↓TSH) ید آمیودارون

داروهایی که میزان پروتئین‌های ناقل T3 و T4 را تحت تاثیر قرار می‌دهند با افزایش غلظت TBG(↑T3,T4;↑FT4;normal TSH) استروژن ها مدولاتورهای انتخابی گیرنده استروژن(SERMs) نارکوتیک ها(هروئیدن و متادون) میتوتان 5-فلورواوراسیل کلوفیبرات تاموکسیفن با کاهش غلظت TBG (↓T3,T4;NFT4,FT3,TSH) آندروژن ها استروئیدهای آنابولیک (دانازول) نیکوتینیک اسید نیکوتینیک اسید آهسته رهش در ترکیب با نیاسین یا کولسی‌پول ال-آسپارژیناز

رقابت بر سر جایگاه اتصال T3 و T4 بر روی پروتئین‌های ناقل هورمون‌های تیروئید(↓T3,T4;↑,↓FT4,FT3;N,↓TSH) آسپیرین(ان استیل سالیسیلیک اسید) سالسالات‌ها (سالیسیلیک اسید) فورزماید با دوز بالا هپارین فنیل بوتازون سولفونیل اوره کلرال هیدرات فنکلوفناک

با افزایش متابولیسم هورمون‌های تیروئید فنی‌توئین کاربامازپین فنوباربیتال اکسی کاربامازپین ریفامپین

مهار 5′-دیدیناسیون(↓T3;N,↑T4,FT4;↑rT3;N,↑TSH) آمیدارون داروهایحاجب رادیوگرافی (ایوپانوئیک اسید) پروپیل تیواوراسیل داروهای آنتاگونیست بتا آدنرژیک با دوز بالا گلوکوکورتیکوئیدها (دگزامتازون)

با کاهش ترشح TSH(مهار مرکزی) (↓T3,FT4;↑TSH) دوپامین دوبوتامین آکتروتاید گلوکوکورتیکوئیدها (دگزامتازون) بگزاترون متفورمین

داروهایی با اثرات چندگانه گلوکوکورتیکوئیدها (سرکوب TSH و کاهش تبدیل T4 به T3) آمیودارون بگزاترون (سرکوب TSH و افزایش تجزیه هورمون‌های تیروئید) سایتوکان ها(ایجاد تیروئیدیت) ممانعت کننده‌های تیروزین کیناز(سانیتینیب، سورافنیب، ایماتینیب) با اختلال در سنتز هورمون‌های تیروئید، ایجاد تیروئیدیت، افزایش متابولیسم هورمون‌های تیروئید)

داروهایی که موجب کاهش جذب T4 خوراکی می‌گردند (↓T4,FT4;↑TSH) کلستی‌پول کلستیرامین هیدروکسید آلومینیوم سوکرالفات سیپروفلوکساسین

 

1) تغییر در ترشح هورمون‌های تیروئید

طیف وسیعی از داروهای می‌توانند باعث مهار ترشح هورمون‌های تیروئید گردند. بسیاری از این داروها در درمان بیماران هایپرتیروئید مورد استفاده قرار می‌گیرند، در صورتی که کاهش سطح هورمون‌های تیروئید ممکن است از اثرات جانبی سایر داروها باشد.

تیونامیدها ترکیباتی هستند که به طور فعال به داخل غده تیروئید منتقل می‌شوند. این داروها از ارگانیفیکاسیون ید و جفت شدن زنجیره‌های یدوتیرونین ممانعت به عمل آورده و موجب کاهش سطح تیروکسین سرم و تری‌یدوتیرونین می‌گردند. پروپیل‌تیواوراسیل (PTU) و متی‌مازول (MMI) تیونامیدهای رایج هستند. کاربی‌مازول که یک زنجیره جانبی کربوکسیل به آن اضافه شده، وقتی شکسته شود به متی‌مازول تبدیل می‌شود. سطح هورمون‌های تیروئید در اثر مصرف این داروها در طی چند هفته در 90% بیماران کاهش می‌یابد. استفاده از تیونامیدها درمان موثر جهت بیماران مبتلا به گریوز و سایر اشکال هایپرتیروئیدیسم می‌باشد. علاوه بر کاهش سطح هورمون‌های تیروئید به واسطه تاثیر مستقیم دارو بر غده تیروئید، پروپیل تیواوراسیل فعالیت آنزیم 5-دیدیناز را مهار نموده، در نتیجه تبدیل T4 به T3 در بافت‌های محیطی مختل می‌شود.

 

2-1) لیتیوم:

لیتیوم به طور معمول جهت درمان اختلالات دوقطبی و اختلالات رفتاری ورد استفاده قرار می‌گیرد. بیمارانی که مدت طولانی تحت درمان با لیتیوم هستند به هایپوتیروئیدیسم و گواتر مبتلا خواهند شد. لیتیوم اثرات مختلفی روی عملکرد تیروئید دارد.

لیتیوم سبب مهار ترشح هورمون تیروئید می‌گردد. معتقدند که این دارو موجب کاهش تشکیل قطرات کولوئید در سلول‌های فولیکولار تیروئید، کاهش سطح T4 و T3 و در نتیجه افزایش غلظت تیروتروپین (TSH) می‌شود. در دو سال اول مصرف لیتیوم در حدود 35 درصد بیماران دچار هایپوتیروئیدیسم می‌گردند؛ اما در برخی از مقالات آمده است که سال‌ها پس از مصرف لیتیوم نیز می‌تواند این حالت ایجاد شود. هایپوتیروئیدیسم تحت بالینی ناشی از لیتیوم (که با افزایش سطح TSH، طبیعی بودن FT4 و FT3 مشخص می‌شود) نسبت به هایپرتیروئیدیسم شایع‌تر بوده و بیشتر در زنان مسن ایجاد می‌گردد.

مصرف لیتیوم با بیماری خود ایمنی تیروئید نیر همراه می‌باشد. شیوع اتوآنتی بادی‌های ضد تیروئید در بیماران مبتلا به هایپوتیروئیدیسم که لیتیوم مصرف می‌نمایند در مقایسه با افراد یوتیروئید بیشتر است. گزارش شده که استفاده از لیتیوم باعث ایجاد آنتی بادی‌های ضد تیروئید و تیروئیدیت خود ایمن در این افراد می‌گردد.

استفاده از لیتیوم ندرتاً ممکن است سبب تیروتوکسیکوز شود (کاهش سطح TSH و افزایش سطح T4 و T3). شیوع بیماری گریوز، گواتر سمی ندولار و تیروئیدیت در افرادی که لیتیوم مصرف می‌کنند نسبت به سایر افراد جامعه بیشتر است.

اثرات مصرف لیتیوم بر روی کاهش ترشح هورمون‌های تیروئید منجر به استفاده درمانی از آن در بیماران هایپرتیروئیدیسم شده و برای احتباس ید رادیواکتیو در درمان مبتلایان به گریوز و سرطان تیروئید مورد استفاده قرار می‌گیرد.

 

3-1) یدید:

اثر داروهای حاوی ید بر روی غده تیروئید به عملکرد پایه تیروئید بستگی دارد. به طور کلی سلول‌های فولیکولار تیروئید با مکانیسم خود تنظیمی که دارند از تیروئید در برابر اثرات ناشی از مصرف زیاد ید محافظت کرده و این عمل را به واسطه اثر ولف-چایکوف انجام می‌دهند.

در هنگام مصرف مقادیر زیاد ید، تیروئید از اثر ولف-چایکوف فرار کرده و می‌تواند به طور طبیعی سنتز شده و ترشح هورموئن‌های تیروئید را از سر گیرد. هایپرتیروئیدیسم ناشی از ید در افرادی مشاهده می‌گردد که مقدار زیادی ید آلی را از راه گوارشی مصرف نموده اند (به طور معمول بیش از 2-1 میلی گرم در روز) و غده تیروئید آن‌ها نیم تواند از اثر ولف-چایکوف فرار نماید، این بیماران معمولاً یک بیماری زمینه‌ای تیروئید و یا تاریخچه‌ای از یک بیماری خود ایمن (نظیر تیروئیدیت تحت حاد یا پس از زایمان و یا بیماری گریوزی مه تحت درمان با رادیواکتیو یا تیروئیدکتومی نسبی قرار گرفته‌اند) را داشته‌اند. همچنین سایر افراد در خطر شامل افراد مسن، نوزادان و بیماران مبتلا به سایر بیماری‌های مزمن نظیر فیبروز سیستیک و تالاسمی ماژور می‌باشند. در هنگام مصرف مقدار زیاد ید، این بیماران کاهشی را در سطح FT4 و FT3 داشته که نتیجه آن افزایش TSH می‌باشد.

هایپرتیروئیدیسم ناشی از ید، معمولاً در طی 2 تا 3 هفته پس از قطع منبع اضافی ید بهبود می‌یابد. اگر عامل حاوی ید را نتوان حذف نمود ممکن است درمان جایگزین با لووتیروکسین لازم باشد. این اثر کاهش سطح هورمون‌های تیروئید به واسطه مصرف ید را در درمان بیماران هایپرتیروئیدیسم به کار می‌برند که تجویز یدید منجر به سرکوب‌گذاری ترشح T4 و T3 در این بیماران می‌گردد.

افزایش سطح هورمون‌های تیروئید به دلیل مصرف ید، هایپرتیروئیدیسم ناشی از ید یا پدیده جود-بازدو نام دارد و هنگامی به وجود می‌آید که داروهای حاوی ید به بیمارانی تجویز می‌شود که تیروئید خودکار داشته و اثر ولف-چایکوف در آن‌ها اتفاق نمی افتد. این حالت بیشتر در مناطقی که کمبود ید وجود دارد و خصوصاً در بیماران مبتلا به گواتر مولتی‌ندولر خودکار ایجاد می‌شود.

در مناظقی که کمبود ید وجود دارد هایپرتیروئیدیسم ناشی از ید شیوع کمتری داشته و ممکن است در بیماران مبتلا به گریوز خفته یا بیماران دارای ندول خودکار ایجاد شود. خطر تیروتوکسیکوز ناشی از ید در بیمارانی که حالت پایه تیروئید آن‌ها هایپرتیروئیدیسم تحت بالینی است بیشتر است. افراد مسن در معرض خطر ویژه‌ای قرار دارند زیرا شیوع ندول‌های خودکار تیروئید و بیماری گریوز خاموش در آن‌ها بیشتر است.

اگر مقدار زیادی ید از راه غذایی، داروو درمانی و یا مواد حاجب رادیوگرافی وارد بدن شود، منجر به هایپرتیروئیدیسم می‌گردد. در این حالت T4 افزایش، T3 طبیعی و TSH سرکوب می‌گردد. هایپرتیروئیدیسم معمولاً 4 تا 8 هفته پس از وارد شدن ید به بدن ایجاد می‌شود. تغییر در سطح هورمون‌های تیروئید می‌تواند به مدت چنئین ماه پس از قطع منبه ید تداوم داشته باشد.

بسیاری از داروها منبع ید هستند. علاوه بر افزایش مصرف ید روزانه در رژیم غذایی، داروهای حاوی ید نیز می‌توانند موجب تغییر در سطح هورمون‌های تیروئید شوند.

این داروهای شامل محلول یدید پتاسیم، بتادین واژینال، داروهای آنتی سپتیک جلدی، یدوکینول (داروی ضدآمیب) و آمیودارون (که جداگانه در زیر در مورد آن بحث خواهد شد) می‌باشند.

مواد حاب رادیوگرافی، مثل داروهایی که برای آنژیوگرافی عروق کرونر یا سی‌تی‌اسکن مورد استفاده قرار می‌گیرند نیز حاوی مقادیر قابل توجهی ید هستند و می‌توانند منجر به تغییر در میزان هورمون‌های تیروئید شوند، بعلاوه برخی از عوامل حاجب محلول در چربی می‌توانند سبب دیدیناسیون هورمون‌های تیروئید گردند. مواد حاجب حاجب رادیوگرافی به دلیل اینکه در طب بالینی استفاده گسترده‌ای دارند بایستی مورد توجه بیشتری قرار گیرند.

4-1) سایر داروهایی که موجب کاهش ترشح هورمون‌های تیروئید می‌گردند

استفاده طولانی مدت از آمینوگلوتتیمید (داروی آنتی‌نئوپلاستیک مهار کننده آروماتوز و عامل آدرنال) ممکن است موجب کاهش غلظت T4 و T3 شود. علاوه براین گزارش شده که داروهایی مانند تولبوتامید و سولفونامیدها ممکن است موجب هایپوتیروئیدیسم گردند.

اتیونامیدها (به عنوان داروی خط دوم در درمان توبرکلوز مقاوم به چند دارو مورد استفاده قرار می‌گیرد) از نظر ساختمانی شبیه متی‌مازول بوده و سبب کاهش در TT4 به واسطه کاهش سنتز هورمون‌های تیروئید و افزایش در غلظت TSH می‌گردد. هایپوتیروئیدیسم ایجاد شده پس از قطع مصرف دارو قابل برگشت است.

 

2) تغییر در غلظت پروتئین‌های سرمی ناقل T4 و T3

گلبولین متصل‌شونده به تیروکسین (TBG)، ترانس‌تیرتین (پرا‌آلبمین) و آلبومین سه پروتئین اصلی ناقل هورمون‌های تیروئید هستند. لیپوپروتئین با دانسیته بالا (HDL) نیز عامل انتقال مقدار بسیار کمی از T4 و T3 محیطی است. کینیتیک هورمون هورمون‌های تیروئید سرم به واسطه تغییر در غلظت پروتئین‌های ناقل هورمون‌های تیروئد و یا تغییر در تمایل اتصال هورمون‌های تیروئید به پروتئین‌های ناقل می‌تواند تغییر یابد.

1-2) داروهایی که موجب افزایش TBG می‌گردند

در حدود 70 درصد T4 و T3 سرم به TBG متصل می‌شوند و تغییر در غلظت TBG می‌تواند نقادیر سرمی T4 و T3 را تحت تاثیر قرار دهد.

1-1-2) استروژن‌ها مدولاتورهای انتخابی گیرنده استروژن

درمان با استروژن خوراکی، چه به عنوان درمان جایگزین استروژن و یا به عنوان داروی ضد بارداری خوراکی، موجب افزایش نولید کبدی TBG می‌گردد. افزایش استروژن موجب افزایش سیالیشن TBG(افزودن یک گروه سیالیک اسید به TBG) شده که این امر موجب کاهش کلیرانس کلیوی و افزایش نیمه عمر TBG می‌گردد. این اثر وابسته به دوز دارو می‌باشد.

این اثر معمولاً دو هفته پس از مصرف استروژن رخ داده و سطح جدید هورمون‌های تیروئید معمولاً پس از 4 تا 8 هفته ایجاد می‌شوند. باقی ماندن بیمار در حالت یوتیروئید و طبیعی بودن غلظت TSH سرم در طی این دوران بستگی به توانایی تیروئید در افزایش گذاری ترشح T4 دارد.

زنان هایپرتیروئیدی که لووتیروکسین دریافت می‌کنند ممکن است نیاز به افزایش دوز لووتیروکسین داشته باشند تا در حالت یوتیروئید باقی بمانند. دوز استروژنی که معمولاً مورد استفاده قرار می‌گیرد، مانند اتینیل استرادیول(30-20 میلی گرم در روز) که در قرص‌های ضد بارداری خوراکی وجود دارد، یا استروژن کونژوگه (625 میلی گرم) سبب افزایش 50 درصدی در غلظت TBG شده که این خود سبب افزایش 35 درصدی غلظت TT4 و اندکی افزایش در سطح TT3 می‌گردد. استروژن‌های پوستی به دلیل جذب از راه پوست از کبد عبور نکرده، بنابراین سطح TBG و TT4 را افزایش نمی دهند.

درمان با پروژسترون به طور مجزا یا همراه با استروژن درمانی، تاثیری بر روی غلظت TBG ندارد.

SERMs (مدولاتورهای انتخابی گیرنده استروژن) که شامل تاموکسیفن، درولوکسیفن و رالوکسیفن می‌باشند، خطر سرطان سینه و ناشی از یائسگی و خطر بیماری‌های قلبی و عروقی را کاهش می‌دهند. این دسته دارویی اثر آگونیستی ضعیفی در کبد داشته و بنابراین غلظت TBG T4 را افزایش می‌دهند.

رالوکسیفن تغییرات قابل توجهی در غلظت TBG و T4 ایجاد نمی کند.

درولوکسیفن که از نظر ساختمانی مشابه تاموکسیفن است غلظت TBG و T4 را افزایش می‌دهد اما در زنان یائسه مقدار T4 نمایه را تغییر نمی دهد.

2-1-2) مخدرها

مصرف طولانی مدت هروئین و متادون با افزایش غلظت TBG همراه می‌باشد؛ اما مشکل است بتوان تعیین نمود که تقیی غلظت TBG ناشی از اثر مستقیم مخدرهاست یا ناشی از نارسایی کبدی همزمانی که در ایت بیماران وجود دارد. کوکائین چنین تاثیراتی را ندارد.

3-1-2) سایر داروهایی که موجب افزایش TBG می‌گردند

میتوتان (که جهت درمان بیماران مبتلا به آدرنوکورتیکال کارسینوما به کار می‌رود) موجب افزایش گلبولین‌های متصل شونده به هورمون از جمله TBG می‌گردد. این اثر یک سال پس از قطع مصرف می‌جوتان برگشت‌پذیر است.

2-2) داروهایی که موجب کاهش TBG می‌گردند

1-2-2) آندروژن ها: بر خلاف اثر استروژن ها، آندروژن‌ها سطح سرمی TBG را کاهش می‌دهد. مقدار TT4 و TT3 کاهش و مقدار TSH بدون تغییر است و بیماران از نظر بالینی یوتیروئید هستند. علت کاهش غلظت tbg به دلیل تجویز آندروژن‌ها واضح نیست و معتقدند که ممکن است ناشی از تاثیر بر روی نسخه برداری باشد، اگرچه تجزیه پروتئین‌ها ممکن است نقشی در افزایش کلیرانس داشته باشد.

همانند آندروژن ها، درمان طولانی مدت با کلوکوکورتیکوئیدها نیز موجب کاهش سطح سرمی TBG می‌گردد (که در زیر شرح داده می‌شود).

دانازول (یک استروئید صناعی با خواص آنتی‌ گونادوتروپیک) در زنان جوان که مشکل نازایی دارند و در درمان آندومتریوز مورد استفاده قرار می‌گیرد. این دارو موجب تغییر در آزمایش‌های عملکرد تیروئید می‌شود. در 8 بیمار که روزانه 800 میلی گرم دنازول به مدت 1 تا 5 ماه مصرف می‌نمودند، TT4 کاهش یافته، در صورتی که T3uptake افزایش نموده است. TSH و FTI در این بیماران طبیعی بوده است و نشامگر این مطلب است که بیماران در طول درمان با دنازول یوتیروئید بوده اند.

2-2-2) سایر داروهایی که موجب کاهش TBG می‌گردند

نیکوتینیک اسید: (که برای درمان هایپرکلسترولمی مورد استفاده قرار می‌گیرد) موجب کاهش 25 درصدی در غلظت TBG می‌گردد. بیمارانی که تحت درمان با نیکوتینیک اسید به مقدار 6-3 گرم به همراه کولستی‌بول بودند، در آن‌ها کاهش TT4 کمتر بوده و غلظت سرمی TSH و FT4 آن‌ها تغییری نمی کند. مصرف ال-آسپارژیناز (یک داروی آنتی‌نئوپلاستیک) با کاهش حاد TBG همراه بوده است.

3-2-2) رقابت T4 و T3 در جایگاه اتصال به پروتئین‌های ناقل

جایگاه اتصال پروتئین‌های ناقل به وسیله تعداد زیادی از داروها مهار می‌شود، بنابراین موجب تغییر در غلظت T4 و T3 تام سرم می‌گردد. ابتدا در اثر جداسازی هورمون‌های از پروتئین‌های ناقل FT4 افزایش می‌یابد، اما با ادامه درمان FT4 و TSH طبیعی شده و TT4 کاهش می‌یابد. به طور مشخص این حالت وقتی پیش می‌آید که داروهای مورد نظر در دوز بالا مورد استفاده قرار گیرند. سالیسیلات‌ها مانند آسپرین (داروی ضدالتهابی غیر استروئیدی) از اتصال T4 و T3 به TBG و ترانس‌تیرتین ممانعت به عمل می‌آورند. به همین صورت سالسالات‌ها (سالیسیلیک اسید) فقط موجب ممانعت از اتصال T4 به TBG و در نتیجه موجب 30 درصد کاهش در مقدار TT4 و با درجات کمتریTT3 می‌شوند. تک دوز آسپرین و سالسالات‌ها غلظت هورمون‌های تام آزاد را کاهش می‌دهند، اما مصرف یک هفته‌ای این دو دارو موجب کاهش TT4، FT4 (فقط در اثر مصرف سالسالات ها) TT3، FT3 و TSH می‌گردد.

ایبوپروفن، ناپروکسن و ایندومتاسین چه به صورت تک‌دوز و چه به صورت مصرف یک‌هفته‌ای تاثیری بر روی هورمون‌های تیروئید ندارد. فنکلوفناک نیز باعث جدا شدن T4 ار پروتئین‌های ناقل می‌شود.

فورزماید (داروی مدر) وقتی در دوزهای بالاتر از 80 تا 100 میلی گرم در روز مورد استفاده قرار گیرد از اتصال T4 به TBG ممانعت می‌کند. این اثر در تزریق داخل وریدی دارو شایع‌تر از وصرف خوراکی آن می‌باشد. کاهش TT4 و افزایش FT4 گذرا بودهو بستگی به فاکتورهای متغیر دیگری نظیر تکرار دوز فورزماید، میزان کلیرانس کلیوی دارو و غلظت پروتئین‌های اتصالی در سرم (که این دیورتیک به آن متصل می‌شود) دارد.

توجه به این نکته مهم است که فورزماید و آسپرین موجب می‌شوند T4 با تمایل کمتری به پروتئین‌های ناقل متصل شود.

هپارین: تجویز هپارین منجر به افزایش غلظت FT4 سرم می‌شود. این دارو موجب فعال شدن آنزیم لیپوپروتئین لیپاز موجود در اندوتلیوم عروقی شده که تری‌گلیسرید را به اسید چرب آزاد هیدرولیز می‌کند. اسیدهای چرب آزاد از اتصال FT3 و FT4 به پروتئین‌های ناقل مانعت به عمل می‌آورند. دوزهای بالای این دارو چه به صورت زیرجلدی یا داخل وریدی موجب افزایش T4 پلاسما و کاهش T4 بافتی می‌گردد، اما با تیروتوکسیکوز بالینی همراه نیست. چنین تاثیری در میزان FT4 پلاسما پس از تجویز 200 واحد آنوکساپرین هم مشاهده می‌شود.

 

3) متابولیسم هورمون‌های تیروئیدی

متابولیسم کبدی و دیدیناسیون T4 و T3 توسط تعداد زیادی از داروها دستخوش تغییر می‌شود.

1-3) متابولیسم کبدی

وجود اشکال در مسیرهای آنزیم کبدی P450 اکسیداز موجب کاهش T4 سرم به دلیل کاهش نیمه عمر پلاسمایی هورمون‌های تیروئید می‌گردد. این تاثیر در بیمارانی دارای مشکل در محور پایه هیپوتالاموس-هیپوفیز-تیروئید بوده و قادر به جبران تغییرات ایجاد شده در سطح هورمون‌های تیروئید نیستند، واضح‌تر است، بنابراین وقتی بیمارانی که داروهایی مسیر P450 را دچار اشکال می‌کنند، درمان شوند ممکن است لازم باشد تا دوز لووتیروکسین را در آن‌ها افزایش دهیم.

1-1-3) داروهای ضد صرع

فنی‌توئین و کاربامازپین سبب هایپوتیروکسینمی یوتیروئید به واسطه افزایش متابولیسم هورمون‌های تیروئید می‌گردند. همچنین این داروها موجب جدا شدن هورمون‌های تیروئید از پروتئین‌های ناقل خصوصاً TBG می‌شوند. کاربامازپین در مقایسه با فنی‌توئین تاثیر کمتری بر روی میزان هورمون‌های تیروئید دارد، اما ممکن است در ترکیب با سایر داروهای ضد صرع این اثر تقویت شود. فنی‌توئین و کاربامازپین غلظت FT4 و FT3 را کاهش می‌دهند. T4 در حدود 40 درصد کاهش یافته ولی کاهش T3 کمتر قابل توجه است.

فنوباربیتول مانند فنی‌توئین و کاربامازپین موجب فعال شدن آنزیم‌های کبدی شده و منجر به افزایش متابولیسم T3 و T4 می‌گردند. محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-تیروئید طبیعی است، غلظت TT3، TT4 و TSH در محدوده طبیعی قرار داد ولی در بیماران هایپوتیروئیدی که لووتیروکسین دریافت می‌کنند ممکن است نیاز باشد تا دوز دارو را افزایش دهیم.

اکسی‌کاربامازپین (داروی ضدصرع که نسبت به بقیه عوارض جانبی کمتری دارد) تاثیر کمتری بر روی سیستم P450 اکسیداز کبدی دارد، اما با این وجود غلظت سرمی T4 را کاهش می‌دهد در صورتی که TSH در محدوده طبیعی قرار دارد.

2-1-3) ریفامپین

ریفامپین که یک دارو است، تاثیر بالقوه‌ای روی سیستم P450 اکسیداز کبدی دارد. بیمارانی که با این دارو درمان می‌شوند به دلیل افزایش کلیرانس T4، کاهش قابل توجهی در TT4 و FT4 دارند. تغییرات T4 نسبت به T3 چشم‌گیرتر است، زیرا گلوکورونیداسیون T4 تقویت می‌شود، در صورتی که T3 در مسیر سولفاتاسیون متابولیزه می‌گردد که به وسیله سیستم اکسیژناز کبدی دستخوش تغییر نمی شود. بیماران این حالت را به وسیله افزایش ترشح T4 جبران می‌کنند که نتیجه آن افزایش اندازه غده تیروئید می‌باشد.

2-3) دیدیناسیون

دیدیناسیون (مرحله برداشت ید از T4) مسیر اولیه متایبولیسم یدوتیرونین است. بسیاری از داروها در فعالیت آنزیم‌های دیدیناز تداخل ایجاد می‌نمایند. دیدیناز نوع یک (D1) تولید کننده اولیه T3 در بافت‌های خارج از تیروئید بوده و هدف اصلی دارو است. ممانعت از فعالیت این آنزیم موجب کاهش غلظت T3 سرم می‌گردد. غلظت rT3 (T3 معکوس) ممکن است افزایش یابد. داروهای حاوی ید در مقایسه با داروهایی که ید ندارند، ممانعت کننده بالقوه آنزیم دیدیناز می‌باشند.

1-2-3) داروهای ممانعت کننده دیدیناز حاوی ید

یکی از اثرات چندگانه آمیودارون بر روی آزمون‌های عملکرد تیروئید ممانعت از فعالیت آنزیم دیدیناز نوع یک است که در بخش بعدی به طور مفصل تشرح داده می‌شود.

برخی از داروهای رادیوگرافی حاوی ید، علاوه بر ایجاد هایپو یا هایپرتیروئیدیسم ناشی از ید، مهار کننده دیدیناسیون T4 بوده و بنابراین در درمان هایپرتیروئیدیسم نیز ممکن است مورد استفاده قرار گیرند. داروهای رادیوکنتراست محلول در چربی مانند آیوپانوئیک اسید، سدیم آیپودات و تیروپانوآت، موجب کاهش کلیرانس پلاسمایی T4، افزایش TT4 و FT4 و کاهش TT3 و FT3 می‌گردد. مانند آمیودارون، این عوامل رادیوگرافیک علاوه بر دیدیناز نوع 1، دیدیناز نوع 2 را نیز مهار می‌کنند. نتیجه عمل این دارو افزایش گذاری TSH است که بعداً طبیعی می‌گردد. این داروها به آهستگی دفع شده، بنابراین سبب هایپوتیروئیدیسم طول کشنده می‌گردند. عوامل دارویی رادیوکنتراست محلول در آب نمی توانند دیدیناسیون را مهار نمایند.

2-2-3) داروهای مهار کننده دیدیناز فاقد ید

پروپیل تیواوراسیل (PTU) علاوه بر اثر کاهنده بر روی ترشح هورمون‌های تیروئید موجب مهار تبدیل T4 به T3 نیز می‌گردد، در صورتی که متی‌مازول فاقد این عملکرد است. پروپیل تیواوراسیل، آمزیم 5-دیدیناز که موجب تبدیل T4 به T3 می‌گردد را مهار می‌کند. این عمل به صورت تجویز دوزهای بالای PTU (400 تا 600 میلی گرم در روز) صورت گرفته و تقریباً موجب کاهش 25 تا 35 درصدی میزان T3 پس از 48 ساعت می‌گردد. غلظت TSH سرم ممکن است افزایش یابد و پاسخ TDH به تحریک توسط TRH تشدید شود. این تغییرات در آزمون‌های عملکرد تیروئید پس از قطع دارو برگشت پذیر می‌باشد.

آنتاگنیست‌های گیرنده بتا معمولاً جهت درمان علایم تیروتوکسیکوز (مانند تاکی‌کاردی، لرزش و اضطراب) که به دلیل سرکوب فعالیت سیستم سمپاتیک ایجاد می‌شوند، مورد استفاده قرار می‌گیرند، اما پروپرانولول (آنتاگونیست غیر انتخابی گیرنده بتا) بر روی متابولیسم خارج تیروئیدی هورمون‌های تیروئید از طریق مهار آنزیم دیدیناز نوع 1 اثر می‌گذارد. این دارو هنگامی که در مقادیر بیش از 160 میلی گرم در روز مورد استفاده قرار گیرد موجب کاهش متوسط میزان T3 سرم به دلیل کاهش تبدیل T4 به T3 می‌گردد. به دلیل مهار ایجاد شده غلظت rT3 (T3 معکوس) افزایش می‌یابد، بیماران یوتیروئید بوده و سطح سرمی TSH آن‌ها طبیعی است. این تغییرات مختص به پروپرانولول و با درجات کمتری سایر عوامل دارویی خانواده آنتاگونیست‌های گیرنده بتا  می‌باشد. آتنولول، متوپرولول و آلپره‌نولول نیز موجب کاهش سطح سرمی T3 (اما نه به شدت و مداومت پروپرانولول) در بیماران هایپرتیروئید می‌گردند. دگزامتازون نیز موجب مهار 5-دیدیناز شده که در ادامه در مورد آن بحث می‌شود.

 

5) سرکوب کننده‌های مرکزی TSH

چندین دارو موجب مهار ترشح TSH هیپوفیزی و در نتیجه کاهش غلظت سرمی TSH می‌گردند. به طور مشخص این کاهش ملایم از سرکوب ایجاد شده در هایپرتیروئیدیسم است. افتراق تاثیرات ناشی از این داروها با تغییرات ایجاد شده توسط بیماری‌های غیر تیروئیدی (NTI) در مراحل شدید بیماری مشکل است، زیرا در این بیماران بسیاری از این داروها مورد استفاده قرار می‌گیرد.

دوپامین وقتی که به حداقل به میزان یک میکروگرم بر کیلوگرم وزن بدن در دقیقه مورد استفاده قرار گیرد موجب سرکوب TSH سرم، TSH آزاد شده توسط تحریک TRH و کاهش زیرواحد آلفا و بتای TSH می‌گردد. تزریق طولانی مدت دوپامین منجر به کاهش پایدار TSH و همچنین کاهش ترشح T4 و T3 از غده تیروئید می‌گردد. بایستی توجه نمود که این تغییرات در آزمون‌های عملکرد تیروئید به طور قطع در اثر تجویز دوپامین نبوده و ممکن است ناشی از بیماری‌های زمینه‌ای باشد.

تجویز دوزهای بالای دوبوتامین منجر به کاهش قابل توجه در غلظت TSH در بیماران مبتلا به بیماری‌های حاد به دلیل سرکوب مرکزی TSH می‌گردد.

(آنالوگ سوماتواستاتین و هورمون رشد) در دوزهای بالاتر از 100 میکروگرم در روز موجب کاهش ترشح TSH شده و به همین دلیل موجب کاهش ترشح T4 نیز می‌گردد. این دارو برخی مواقع در درمان آدنوم‌های هیپوفیزی ترشح کننده TSH به منظور کاهش غلظت TSH سرم و کوچک کردن غده هیپوفیز مورد استفاده قرار می‌گیرد، اما استفاده طولانی مدت از اکتروتاید منجر به کاهش ترشح هورمون‌های تیروئید گشته و این خود به صورت فیدبک موجب ترشح دوباره TSH نمی گردد، زیرا سرکوب TSH منجر به منجر به کاهش ترشح هورمون‌های تیروئید گشته و این خود به صورت فیدبک موجب ترشح دوباره TSH می‌گردد، نیز موجب سرکوب ترشح TSH در افراد طبیعی و هم در بیماران هایپوتیروئیدی که با یا بدون تجویز لووتیرکسین درمان می‌شوند، می‌گردد. گلوکوکورتیکوئیدها و بگزاترون‌ها نیز سبب سرکوب ترشح TSH شده که در زیر در مورد آن‌ها بحث خواهد شد.

 

5) داروهایی با اثرات چندگانه

1-5) گلوکوکورتیکوئیدها

گلوکوکورتیکوئیدها اثرات متفاوتی بر ری عملکرد تیروئید دارند. وقتی این داروها در دوزهای بالا (دگزامتازون به مقدار 5/0 میلی گرم در روز و یا بیشتر و یا هیدروکورتیزون به مقدار 100 میلی گرم در روز) مورد استفاده قرار گیرند، موجب کاهش سطح سرمی TSH به دلیل مهار مرکزی ترشح TSH می‌گردند. کاهش سطح TSH سرم به اندازه‌ای که در هایپوتیروئیدیسم مشاهده می‌شود نیست.

در طی 48 ساعت اولیه تجویز کوتاه مدت گلوکوکورتیکوئیدها، سطح TSH سرم به طور گذرا ممکن است با بالاتر از مقدار اندازه گیری شده آن قبل از شروع درمان برسد. تجویز طولانی مدت گلوکوکورتیکوئیدها منجر به سرکوب دائمی ترشح TSH نمی گردد، زیرا کاهش ترشح هورمون‌ها تیروئید (در نتیجه ماهش ترشح TSH) موجب تحریک دوباره ترشح TSH می‌گردد.

دوزهای بالاتر گلیکوکورتیکوئیدها، مانند دگزامتازون 4 میلی گرم در روز، ممکن است طی 3 روز موجب کاهش غلظت T3 سرم گردد. تولید خارج تیروئیدی T3 به دلیلی مهار آنزیم 5-دیدیناز تقریباً 30 درصد کاهش و تولید rT3 نیز افزایش می‌یابد. درمان طولانی مدت با گلوکوکورتیکوئیدها منجر به کاهش غلظت TBG احتمالاً به دلیل نسخه برداری می‌گردد، اگرچه تخریب این پروتئین نیز ممکن است نقشی در افزایش کلیرانس آن داشته باشد. این تاثیرات بر روی TBG و T3 با کاهش اندک T4 در افراد سالم همراه است، اما وقتی این دارو در دوزهای بالا در بیماران مبتلا به گریوز تجویز شود ترشح T4 کاهش می‌یابد. علت اینکه این کاهش ناشی از اثر مستقیم دارو در مهار تیروئیدی است و یا به دلیل کاهش تولید ایمنوگلبولین محرک تیروئید (TSI) است، ناشناخته است.

 

2-5) آمیودارون

آمیودارون داروی غنی از ید بوده که به طور معمول در درمان تاکی‌آرتمی قلبی مورد استفاده قرار می‌گیرد. اثر آمیودارون بر روی آزمون‌های عملکرد تیروئید را می‌توان به دو صورت طبقه بندی نمود:

الف) اثرات ناشی از سمیت مستقیم دارو

ب) اثرات وابسته به ید

37 درصد وزن آمیودارون ید است. دوز معادل 400 میلی گرم در روز آمیودارون در حدود 100 برابر مقدار مجاز مصرف ید در روز می‌باشد، بنابراین تغییر در آزمون عملکرد تیروئید در بیمارانی که آمیودارون مصرف می‌کنند اجتناب ناپذیر است. به دلیل اینکه نیمه عمر آمیودارون 100 روز است این اثرات می‌تواند طولانی مدت باشد. خطر ایجاد مشکلات عملکردی تیروئید به واسطه مصرف آمیودارون در حدود 2 تا 30 درصد بوده و به دو فاکتور عمده بستگی دارد:

الف) وضعیت پایه تیروئید بیمار

ب) میزان ید دریافتی رژیم غذایی در آن منطقه جغرافیایی

بیماران یوتیروئید با غده تیروئید طبیعی که تحت درمان با آمیودارون هستند به طور متناوب دچار تغییر در غلظت T3 و T4 سرم می‌شوند ولی 90 درصد آن‌ها یوتیروئید باقی می‌مانند. در حالات حاد مصرف آمیودارون (کمتر از 3 ماه)، غلظت FT4، TT4، TSH افزایش یافته در صورتی که غلظت FT3 و TT3 کاهش می‌یابد. این اثر ناشی از مهار مستقیم دیدیناز کبدی (D1) و مهار ورود هورمون‌های تیروئید به بافت‌های محیطی است. سطح TSH سرمس از اولین روز در درمان افزایش یافته در صورتی که تغییر در غلظت T3 و T4 سرم 2 تا 4 روز بعد ایجاد می‌شود. (جدول 2)

در افراد یوتیروئید 3 تا 6 ماه پس از مصرف آمیودارون TSH سرم طبیعی، غلظت TT4 و FT4 سرم در بالاترین حد محدوده طبیعی و سطح سرمی TT3 در پایین ترین حد محدوده طبیعی قرار دارد.

هایپوتیروئیدیسم ناشی از آمیودارون (AIH)

این حالت می‌تواند در بیمارانی که دارای فاکتورهای خطری مانند تیروئیدیت هاشیموتو، مثبت بودن آنتی بادی‌های ضد تیروئید، سابقه درمان قبلی با ید رادیواکتیو یا تیروئید کتومی نسبی هستند، ایجاد شود. به دلیل اینکه این اختلالات در خانم‌ها شایع‌تر است، AIH در زنان شایع‌تر از مردان است. به طور کلی هایپوتیروئیدیسم ناشی از ید در نواحی جغرافیایی با ید کافی از هایپرتیروئیدیسم شایع‌تر بوده و ممکن است در 30 درصد بیمارانی که آمیودارون مصرف می‌کنند ایجاد شود. این هایپوتیروئیدیسم همچنان که قبلاً گفته شد در نتیجه عدم توانایی تیروئید برای فرار از اثر ولف-چایکوف به علت محتوای ید داروی آمیودارون می‌باشد. به نظر نمی رسد که این پدیده وابسته به دوز باشد. این حالت ممکن است 6 تا 12 ماه پس از آغاز درمان با این دارو ایجاد شود. بهبودی در طی 2 تا 4 ماه پس از قطع مصرف آمیودارون ایجاد می‌شود و همراه با طبیعی شدن سطح TSH سرم می‌باشد، مگر اینکه تیروئیدیت هاشیموتو از قبل وجود داشته باشد.

هایپرتیروئیدیسم ناشی از آمیودارون که معمولاً با آن تیروتوکسیکوز ناشی از آمیودارون (AIT) اطلاق می‌شود به دو شکل طبقه بندی می‌گردد:

• القا شده توسط ید (Type 1 AIT)

• تیروئیدیت (Type 2 AIT)

شیوع این دو نوع بر اساس مقدار دریافتی ید موجود در نواحی مختلف جغرافیایی متفاوت است. در مناطق کمبود ید، نوع یک غالب‌تر است، در صورتی که مناطق جغرافیایی با ید کافی AIT کمتر شایع بوده و در صورتی که وجود داشته باشد نوع دو غالبت‌تر است. AIT نوع یک به طور شایع در افرادی که دارای غده تیروئید خودکار (در نتیجه بیمار گریوز یا گواتر مولتی نودولار) هستند، بیشتر دیده می‌شود که نتیجه آن افزایش تولید T3 و T4 در غده تیروئید و سرکوب TSH است. این امر نتیجه افزایش محتوای ید داروی آمیودارون و اختلال در پدیده ولف-چایکوف می‌باشد.

AIT نوع دو، یک تیروئیدیت تخریبی است که ناشی از سمیت مستقیم داروی آمیودارون بر روی سلول‌های فولیکولار تیروئید است که منجر به افزایش غلظت T3 و T4 می‌گردد و هفته‌ها تا ماه‌ها به طول می‌انجامد. به دنبال این حالت ممکن است یک فاز هایپوتیروئیدی و یا حتی بهبودی در بیمار ایجاد شود. نوع یک و نوع دو AIT ممکن است به طور همزمان و صورت مخلوط داشته باشد.

3-5)بگزاترون

جهت درمان لنفوم سلول T به کار می‌رود. مشخص شده که این دارو موحب هایپوتیروئیدیسم با اثرات مختلف بر روی آزمون‌های عملکرد تیروئید می‌گردد. بگزاترون فعالیت پروموتر TSH، سنتز TSH mRNA و متعاقب آن ترشح TSH را مهار نموده و موجب هایپوتیروئیدیسم مرکزی با کاهش سطح TT4 و TT3 می‌گردد. همچنین این دارو موجب تغییر در متابولیسم محیطی هورمون‌های تیروئید بدون توجه اثر ترشح TSH نیز می‌گردد.

طول مدت درمان		آزمایش
مزمن (بیش از سه ماه)	تحت حاد (کمتر از سه ماه)
افزایش یافته باقی می ماند و حدوداً 40% از حالت پایه بوده و ممکن است در قسمت بالای محدوده طبیعی و یا مختصری افزایش یافته باشد	افزایش متوسط	T4
معمولاً در قسمت های پایینی محدوده طبیعی است یا مختصری کاهش دارد.	کاهش، معمولاً در قسمت های پایینی محدوده طبیعی	T3
طبیعی اما برخی مواقع ممکن است بالا و پایین باشد.	به طور گذرا افزایش می یابد (تا 20mu/l)	TSH
افزایش	افزایش	rT3

 

4-5)سایتوکاین ها

درمان با سایتوکاین‌ها با تغییر در آزمون‌های عملکرد تیروئیدی همراه است. اینترفرون آلفا و اینترلوکین-2 موجب پیدایش آنتی بادی تیروپراکسیداز (Anti-TPO) می‌گردند. در حدود 35 درصد بیماران درمان شده با اینترفرون آلفا تغییراتی را در سطح هورمون‌های تیروئید خواهند داشت. بسیار مهم است که در بیماران مبتلا به هپاتیت C و مالتیپل اسکلروزیس این تغییرات را شناسایی نماییم، زیرا این افراد نسبت به افراد عادی در معرض خطر بیشتری برای بیماری‌های خود ایمنی تیروئید هستند.

اینترفرون آلفا موجب هایپو و هایپر تیروئیدیسم می‌گردد، گرچه مکانیسم ایجاد آن به خوبی روشن نشده اما ممکن است این تغییرات با واسطه ایمنی باشد. تیروئیدیت التهابی یا تیروتوکسیکوز و متعاقب آن هایپرتیروئیدیسم نیز گزارش شده است. عملکرد بد تیروئید از هر نوعی که باشد تقریباً 3 ماه پس از شروع درمان دیده شده و ماه‌ها پس از قطع دارو ادامه خواهد داشت. زنان و بیمارانی که از قبل آنتی بادی تیروئید دارند در خطر افزایش بدی عملکرد تیروئید در طی درمان با اینترفرون قرار دارند. اگرچه گزارش هایی در مورد تغییر در آزمون‌های عملکرد تیروئید به واسطه مصرف اینترفرون بتا گزارش شده است، اما روشن نیست که این همبستگی واقعی باشد.

مصرف سایتوکاین‌های دیگری نظیر اینترلوکین-2 (IL-2) در 15 تا 40 درصد بیماران با هایپوتیروئیدیسم گذرا و تیروئیدیت خود ایمن همراه می‌باشد. در این موارد تغییر در آزمون‌های عملکرد تیروئید پس از قطع درمان به حالت طبیعی بر می‌گردد. چنین تاثیری بر روی آزمون‌های عملکرد تیروئید به واسطه مصرف دنیلوکین دیفیتوکس (که یک ترکیب سمی شامل جایگاه ترجمه شونده و آنزیمی سم دیفتری و ناحیه اتصال لیگاند نوترکیب ایگاند نوترکیب اینترلوکین-2 انسانی است) نیز توصیف شده است.

اینترفرون گاما ممکن است بیان آنتی ژن‌های سازگاری نسجی کلاس 2 را تحت تاثیر قرار داده و ممکن است بیماری خود ایمن تیروئید را افزایش دهد.

5-5) سایر داروهایی که روی آزمون‌های عملکرد تیروئید موثرند

سانی‌تینیب که مهارکننده تیروزین کیناز است و در تومورهای استرومال دستگاه معدی روده‌ای (GIST) و کارسینومای متاستایتک سلول کلیوی مورد استفاده قرار می‌گیرد، می‌تواند سبب سوء عملکرد تیروئید و به دنبال آن تغییر در آزمون‌های عملکرد تیروئید گردد. در حدود 36 درصد بیمارانی که سانی‌تینیب مصرف می‌نمایند در خطر ابتلا به هایپوتیروئیدیسم قرار دارند. بر اساس اندازه گیری 5 هفتگی TSH پس از شروع مصرف سانی‌تینیب در بیماران مبتلا به GIST، خطر ابتلا به هایپوتیروئیدیسم با طولانی شدن درمان افزایش یافته اما این امر ممکن است برگشت پذیر باشد، اگرچه تعیین زمان بهبودی مشخص نیست. هایپوتیروئیدیسم ممکن است ناشی از اختلال در ساخت هورمون‌های تیروئید پس از درمان بوده و به دنبال آن تیروئیدیت ایجاد شود. متعاقب تیروئیدیت که ممکن است شامل دوره‌ای از تیروتوکسیکوز نیز باشد، ممکن است هایپوتیروئیدیسم گذرا و یا دایمی ایجاد شود. معتقدند که سانی‌تینیب ممکن است روند آلی سازی هورمون‌های تیروئید را مهار کرده و یا به عنوان یک مهار کننده رقابتی آنزیم تیروپراکسیداز عمل کند(مکانیسمی مشابه متی‌مازول یا پروپیل تیواوراسیل).

سانی‌تینیب در بیمارانی تیروئید آن‌ها برداشته شده و لووتیروکسین دریافت می‌کنند می‌تواند به واسطه افزایش کلیرانس هورمون‌های تیروئوید موجب تغییراتی در آزمون‌های عملکرد تیروئید گردد. سایر مهار کننده‌های تیروزین کیناز نیز می‌توانند موجب تغییراتی در سطح هورمون‌های تیروئید گردند. ایماتینیب که درمان GIST مورد استفاده قرار می‌گیرد، در بیمارانی که تیروئید آن‌ها برداشته شده موجب افزایش نیاز به دوز لووتیروکسین می‌گردد که عمل آن به واسطه افزایش متابولیسم هورمون‌های تیروئید می‌باشد.

سورافنیب (رسپتور فاکتور رشد اندوتلیال (VEGF) مهارکننده تیروزین کیناز) نیز موجب هایپو یا هایپر تیروئیدیسم می‌گردد. اما این بیماران کم‌تر به درمان نیاز پیدا می‌کنند.

متناسیب که دردرمان کانسر تمایز یافته تیروئید مقاوم به ید رادیواکتیو مورد استفاده قرار می‌گیرد موجب افزایش TSH می‌گردد. تالیدومید که قبلاً به عنوان مسکن مورد استفاده قرار می‌گرفت و به دلایل سرطانزا بودن از رده خارج شد، اکنون به عنوان تعدیل کننده سیستم ایمنی در برخی بیماری‌ها نظیر مالتیپل میلوما مورد استفاده قرار می‌گیرد. هایپوتیروئیدیسم ناشی از تالیدومید در حدود 14 درصد از بیمارانی که این دارو را دریافت می‌کنند دیده شده و این بیماران طی سه ماه دچار هایپوتیروئیدیسم تحت بالینی می‌گردد. این دارو به دلیل تولید چند سیتوکاین مختلف موجب تغییر در جمعیت سلول‌های T شده و ممکن است موجب شروع پاسخ ایمنی و تخریب خود ایمنی غده تیروئید گردد. یک فرضیه دیگر نشان می‌دهد که این دارو از ترشح هورمون‌های تیروئید به واسطه تاثیر مستقیم بر روی سلول‌های تیروئید ممانعت به عمل می‌آورد. کوتیاپین نیز موجب تغییر در آزمون‌های عملکرد تیروئید می‌گردد. این دارو که به عنوان یک داروی آنتی سایکوتیک مورد استفاده قرار میگیرد، تقریباً در حدود 6 هفته پس از شروع درمان موجب کاهش TT4 و FT4 می‌شود. تغییراتی در غلظت TSH مشاهده نشده است. مکانیسم عمل آن به خوبی شناخته نشده ولی مهار تولید یا ترشح هورمون‌های تیروئیدی، تغییر در متابولیسم کبدی دارو و تغییر در دیدیناسیون هورمون‌های تیروئید ار فرضیات احتمالی می‌باشد.

 

6) داروهایی که جذب لووتیروکسین را کاهش می‌دهند

دستگاه گوارش نقش اندکی در متابولیسم هورمون‌های تیروئید دارد، در صورتی که برای جذب کافی لووتیروکسین باید دئودنوم و ژئوژنوم سالم باشد. 80 درصد لووتیروکسین خوراکی طی 3 ساعت اول پس از مصرف دارو جذب می‌شود. از آنجایی که برای درمان بیماران جذب ثابت و مطلوب دارو مورد نیاز است، لازم است تا داروها و شرایطی را که ممکن است در جذب لووتیروکسین اختلال ایجاد می‌کنند را شناسایی نماییم، زیرا کاهش جذب T4 موجب افزایش TSH می‌گردد.

هیدروکسید آلومینیوم حاوی آنتی اسید و سوکرالفات که در درمان زخم‌های گوارشی مورد استفاده قرار می‌گیرد موجب کاهش جذب لووتیروکسین می‌گردد. داروهای جدید جهت اختلالات اسید معده مانند مسدود کننده‌های کانال H2 و مهارکننده‌های پمپ پروتون چنین تاثیری روی جذب لووتیروکسین ندارد.

سولفات آهن و کربنات کلسیم نیز موجب کاهش جذب لووتیروکسین و افزایش TSH می‌گردند.

داروهای متصل شونده به فسفات مانند سولامر و کربنات لانتاوم و کرومیوم پیکولینات که در درمان هایپرفسفاتمی مورد استفاده قرار می‌گیرند نیز موجب کاهش جذب لووتیروکسین می‌گردد.

کلستیرامین (تجزیه کننده اسیدهای صفراوی) نیز موجب کاهش جذب T4 خوراکی و افزایش TSH می‌گردد.

 

 

References:

1. Martin I. Surks, M.D., and Rubens Sievert, M.D. Drugs and Thyroid Function. N Engl J Med 1995; 333:1688-1694December 21, 1995DOI: 10.1056/NEJM199512213332507.

2. Dong BJ. How medications affect thyroid function. West J Med. 2000 Feb;172(2):102-6.

3. Martin I Surks, MD. Drug interactions with thyroid hormones.

4. Koulouri O, Moran C, Halsall D, Chatterjee K, Gurnell M. Pitfalls in the measurement and interpretation of thyroid function tests. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec;27(6):745-62.

5. Barbesino G. Drugs affecting thyroid function. Thyroid. 2010 Jul;20(7):763-70. doi: 10.1089/thy.2010.1635.

6. Surks MI, Sievert R. Drugs and thyroid function. N Engl J Med. 1995 Dec 21;333(25):1688-94.

7. de Groot JW, Zonnenberg BA, Plukker JT, van Der Graaf WT, Links TP. Imatinib induces hypothyroidism in patients receiving levothyroxine. Clin Pharmacol Ther. V 2005 Oct;78(4):433-8.

8. Wilber JF, Utiger RD. The effect of glucocorticoids on thyrotropin secretion. J Clin Invest. 1969 Nov;48(11):2096-103.

9. Brabant A, Brabant G, Schuermeyer T, Ranft U, Schmidt FW, Hesch RD, von zur Mühlen A. The role of glucocorticoids in the regulation of thyrotropin. Acta Endocrinol (Copenh). 1989 Jul;121(1):95-100.

10. Samuels MH. Effects of variations in physiological cortisol levels on thyrotropin secretion in subjects with adrenal insufficiency: a clinical research center study. J Clin Endocrinol Metab. 2000 Apr;85(4):1388-93.