TSH چیست و چگونه اندازه گیری می شود؟

هورمون تحریک کننده تیروئیدی (TSH) یکی از مهمترین هورمون هایی است که در حال حاضر برای تشخیص ناهنجاری ها,   و بیماری های تیروئید مورد استفاده قرار می گیرد. این گلیکوپروتئین، توسط هیپوفیز ترشح می شود و باعث آزاد شدن تیروکسین (T4) و تری یدو تیروئین از غده تیروئید می شود. آزاد سازی TSH از هیپوفیز به واسطه تحریک هورمون آزاد کننده تایروتروپین (TRH) و القای حالت بازخورد منفی از T3 آزاد و T4 آزاد انجام میگیرد.
درآزمایشگاه اریترون در حال حاضر آزمایش TSH با استفاده از روش پیشرفته الکتروکمی لومینسانس (ECL) ,و کمی لومینسانس (CLIA) نسل 3  انجام می شود، که دارای حساسیت بسیار باالایی است (میزان حساسیت تست = 0.01 mIU/L). غلظت بالای TSH معمولا بیانگر وجود کم کاری تیروئید است، در حالیکه غلظت کم آن نشان دهنده نوعی پرکاری تیروئید می باشد

آیا زمان انجام آزمایش TSH، در طول روز حائز اهمیت است یا خیر؟

بله غلظت TSH از یک ریتم و نوسان روزانه پیروی می کند. به طور معمول، اوج غلظت آن حدود نیمه شب و در موارد نادر (در حدود 50٪ از مقدار پیک غلظتی) دراواسط روز اتفاق می افتد. به طور کلی  مقدار نرمال TSH مبتنی بر جمعیت (Population-based reference intervals) که از افراد مورد آزمایشی در طی روز بدست آمده اند، به مقدار پیک غلظتی نزدیک تر می باشند. بنابراین، هنگام ارزیابی غلظت سریالی  TSH در بیماران، تفاوت در زمان نمونه گیری باید مد نظر قرار گیرد

.
شدت تغییرات TSH  چگونه است ؟

TSH دارای تغییرات  و نوسانات متوسط درون فردی است (intraindividual variability) و حتی میزان آن در بین افراد گوناگون نیز متفاوت است (interindividual variability). ضریب تغییرات TSH در بین افراد (interindividual coefficient of variation)، حدود 32٪ است. در نتیجه برای TSH یک فاصله گسترده مرجع، مبتنی بر جمعیت وجود دارد. از آنجایی که تغییرات درون فردی به میزان قابل توجهی کمتر است، مقایسۀ عدد فعلی TSH بیمار با اعداد گذشته ممکن است نسبت به مقایسه عدد فعلی TSH بیمار تا بازه مرجع، کمک کننده تر باشد. در هنگام ارزیابی مقادیر سریالی TSH بیمار، اختلاف 0.7 mIU/L  یا بیشتر به صورت معنی دار در نظر گرفته می شود.(1)

نتایج T4 آزاد و TSH بیمار به نظر نمی رسد به هم مرتبط و متناسب باشند. کدام یک را باید باور داشته باشم؟

این امر به وضعیت بالینی بیمار بستگی دارد. موارد متعددی وجود دارد که می تواند نتایج مختلفی را به وجود آورند حتی اگر واقعا T4 آزاد و TSH باهم تفاوتی نداشته باشند. به عنوان مثال، افزایش یا کاهش TSH  ،همراه با مقدار طبیعی T4 آزاد ممکن است یکی از اولین علائم بیماری کم کاری ساب کلینیکال (subclinical disease) (بیماریهای غیر قابل تشخیص در معاینات بالینی) باشد. در کم کاری تیروئید، TSH بالا سبب می شود تا بدن به منظور "جبران"، سطح  T4 آزاد را در حد نرمال حفظ نماید بسیاری از این بیماران اگر تحت درمان قرار نگیرند، بیماری شان پیشرفت می کند بنابراین در چنین شرایطی ممکن است نیاز باشد که چنین غلظت هایی تحت نظارت و پی گیری قرار گیرند.
به طور کلی به نظر می رسد TSH نسبت به غلظت هورمون های تیروئید حساس تر باشد.  با این وجود، بعد از تغییرات در میزان دوز داروهای تیروئیدی یا هنگامی که یک بیمار داروهای اضافه تری را به صورت خودسرانه مصرف کند، ممکن است برگشت مجدد غلظت TSH به حالت پایدار آن  چندین روز تا هفته ها به طول بینجامد. در این شرایط T4 آزاد ممکن است شاخص قابل اعتماد تر از وضعیت فعلی هورمون ها و کار کرد  تیروئید باشد.
در یک مثال دیگر، بیماری با پرکاری از نوع Graves که با موفقیت درمان شده ممکن است به سمت شرایط بالینی euthyroid (به غیر ازسطح سرکوب شده  TSH) گردد.در اغلب موارد پس از بروز تغییرات مشخص در سطح هورمون های تیروئیدی، به TSH ، اجازه داده  می شود تا در طول 6-8 هفته به حالت پایدار برسد، هرچند که در برخی از بیماران مبتلا به بیماری Graves  پس از درمان euthyroidism، ممکن است سطحTSH برای ماهها سرکوب گردد

.

TSH بیمار من بسیار بالاتر از چیزی است که انتظار داشتم. آیا یک عامل مداخله کننده سبب این وضعیت شده است؟

تداخل آنتی بادی های غیر اختصاصی ممکن است در فرآیند سنجش سطح TSHعامل این وضعیت باشد. دربعضی از بیماران، آنتی بادی های هتروفیل مانند آنتی بادی ضد موشی انسان (HAMA)   تولید میگردد.HAMA می تواند با بسیاری از تست های استاندارد ایمونواسی (immunoassay) تداخل کند  و یا ممکن است سبب ایجاد یک نتیجه مصنوعی (یا مقادیر کم) گردد. اگر شما مشکوک هستید که بیمار دارای یک آنتی بادی هتروفیلیک است می توان تست را با استفاده از روش های دیگر یا عوامل مسدود کننده خاص مجددا تکرار کرد.  در مورد  TSH، این عوامل همراه با تست تیمار HAMA   مورد استفاده قرار می گیرند . عوامل دیگر نیز می توانند نتایج بالاتر از حد انتظاری را در مورد TSH ایجاد کنندکم کاری ناشی از داروها جزوعلل شایع هستند

 

من توصیه های مختلفی را در مورد مقادیر نرمال مرجع TSH شنیده ام. چه چیزی باید به عنوان مقدار نرمال استفاده کنم؟

مقدار مرجع TSH همچنان بحث انگیز است. یک دلیل این است که اندازه گیری مقدار TSH به روش مورد استفاده، بستگی دارد. غلظت های مختلفی را می توان  با استفاده از آزمون های گوناگون بدست آورد. بنابراین، برای نظارت بر وضعیت یک بیمارو پیگیری های درمان او  توصیه می شود. همیشه به یک آزمایشگاه معتبر که روش های سنجش TSH  استاندارد و مرجع دارو مراجعه نمایید.

دلیل دیگری برای تغییر مقادیر مرجع، وجود تفاوت در نتایج مطالعه و نظر متخصصین است. بررسی داده ها ی مربوط به NHANES III  نشان می دهد که حد بالای بازه مرجع نزذیک به 4 mIU/L  است. (2) آکادمی ملی بیوشیمی بالینی ، مقدار cutoff پایین در حد 2.5 mIU/L را پیشنهاد داده است. (3) در سال 2012 انجمن آمریکایی متخصصان بالینی غدد درون ریز (AACE) و انجمن تیروئید آمریکا (ATA) پیشنهاد کردند که از مقادیر مرجع آن دسته از آزمایشگاه هایی استفاده شود که در آنها برای اندازه گیری مقدار  TSH از تست های نسل سوم استفاده می کنند. اگر چنین موردی  در دسترس نباشد، گزینه بعدی استفاده از محدوده NHANES III به مقدار 0.45-4.12 mIU/L می باشد.(4)
برای TSH اکثر آزمایشگاه های بالینی بر اساس مشاهدات ، بازه cutoff بالایی را پایین نمی آورند زیرا اگر این کار انجام گردد در این صورت،  بالغ بر22 تا 28 میلیون آمریکایی بدون وجود هیچ گونه عوارض بالینی یا درمانی ، به عنوان بیماران دچار کم کاری تیرئید تشخیص داده می شوند. (5) بررسی های بالینی اندوکرینولوژیست ها نشان داده است که ممکن است بسیاری از پزشکان هنگامیکه مقدار TSH در حدود2.5  تا  3.0 mIU/L cutoff بالاتر برود مکررا بیمار را تحت نظارت قرار دهند ، اما تعداد کمی پزشک وجود دارند که در صورتی که میزان TSH به صورت مشخصی بالا باشد (برای مثال 10 mIU/L یا بیشتر) یا اینکه برخی دیگر از فاکتور های زمینه ای ( مثل حضور آنتی بادی های آنتی تیروئید، کاهش T4 ازاد) وجود داشته باشند  مبادرت به درمان بیمار میکنند. در مورد TSH برای زنان باردار، cutoff های متفاوتی در شرایط بالینی استفاده می شود. این cutoff ها بر اساس مطالعات بالینی نشان دهنده اثرات نامطلوب  کم کاری مادر زادی بر روی سلامت مادر و نوزاد می باشد. . دستورالعمل ATA  که در سال 2011 منتشر شده cutoff های پایین تری را برای TSH در دوران بارداری، اختصاص داده است. (6) اگر یک آزمایشگاه، فاقد مقادیر رنج نرمال TSH اختصاصی سه ماهه (trimester-specific TSH reference intervals) باشد  ATA پیشنهاد می کند که از بازه مرجع TSH بین  0.1–2.5 mIU/L  در سه ماهه اول، 0.2–3.0 mIU/L  درسه ماهه دوم و 0.3–3.0 mIU/L در سه ماهه سوم استفاده گردد. (دستورالعمل جدید مقادیر نرمال TSH  در دوران بارداری ) نه تنها  تمام کسانی که دارای TSH بالاتر از cutoff اختصاصی 3 ماهه  هستند نیازمند درمان هستند، بلکه همه آنها باید به صورت دقیق تری بررسی شوند (به عنوان مثال، آزمایش آنتی بادی TPO  لازم است تحت نظارت قرار گیرند.
مقادیر TSH پایین (زیر بازه مرجع آزمایشگاهی) همیشه نشان دهنده پرکاری تیروئید نیست و ​​نیاز به درمان ندارد و باید پیگیری های مناسبی انجام شود.  در صورت بدست آمدن مقادیر پایین و به خصوص هنگامی که علائم هیپرتروییدیسم وجود دارد ممکن است به ارزیابی های بیشتر و انجام آزمایش های تکمیلی دیگر­ نیاز باشد.

 

 

References

 

1. Browning MC, Ford RP, Callaghan SJ, et al. Intra- and interindividual biological variation of five analytes used in assessing thyroid function: implications for necessary standards of performance and the interpretation of results. Clin Chem. 1986;32:962-966.

2. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, et al. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:489-499.

3. Wartofsky L, Dickey RA. The evidence for a nar­rower thyrotropin reference range is compelling. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:5483-5488.

4. Garber J, Cobin R, Gharib H, et al.Clinical Practice Guidelines for hypothyroidism in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Endo Pract. 2012;18:989-1028.

5. Fatourechi V.Subclinical hypothyroidism: an update for primary care physicians. Mayo Clin Proc. 2009;84:65-71.

6. Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid. 2011;21:1081-1125.