آماده سازی بیمار

 جهت بهینه سازی شرایط نمونه گیری یک خانم باید هنگام نمونه گیری آزمایش پاپ اسمیر شرایط زیر را داشته باشد:

1. زمان مراجعه خانم به آزمایشگاه با برنامه ریزی و حدود دو هفته ( 8 تا 10 روز) پس از اولین روز از آخرین قاعدگی باشد.

2. چهل و هشت ساعت پیش از نمونه گیری استحمام نکنند.

3. چهل و هشت ساعت پیش از نمونه گیری از تامپون ها، اسفنج های ضد بارداری، ژل ها یا سایر کرم ها و داروهای واژینال استفاده نشود.

4. چهل و هشت ساعت پیش از نمونه گیری از مقاربت جنسی پرهیز شود.

 

درخواست آزمایش پاپ اسمیر

فرم درخواست انجام آزمایش پاپ اسمیر که رابط اصلی پزشک و آزمایشگاه است باید پیش از انجام نمونه گیری به طور خوانا و دقیق پر شود که شامل موارد زیر است:

1. نام و نام خانوادگی خانم (هر تغییر نام در طول پنج سال گذشته باید ذکر شود.)

2. سن و یا تاریخ تولد

3. LMP، هیسترکتومی-جراحی خارج کردن رحم-، بارداری، پس از زایمان، هورمون درمانی

4. نتایج قبلی غیرطبیعی سیتولوژی سرویکس، درمان قبلی، نمونه برداری یا روش جراحی در صورت انجام ذکر شود.

5. وضعیت مخاطرات بیمار برای گسترش سرطان سرویکس به طور مثال: پر خطر، که از پزشک انتظار می رود این اطلاعات را به طور دقیق به آگاهی آزمایشگاه برساند.

6. محل نمونه گیری، به طور مثال واژن، سرویکس.

 

سابقه بالینی تهیه شده توسط پزشک باید شامل موارد زیر باشد:

1. مصرف قرص های ضد بارداری یا هورمون درمانی

2. یافته های بالینی مربوط (خونریزی غیرطبیعی، وجود ضایعات قابل مشاهده و سایر موارد...)

 

 برچسب گذاری نمونه ها

لام شیشه ای یا ویال نمونه باید براساس مشخصات کامل خانم شامل نام، نام خانوادگی و زمان نمونه گیری برچسب گذاری شود. برخی از آزمایشگاه ها ممکن است برای برچسب گذاری از پارامترهای تکمیلی دیگری مانند تاریخ تولد، شماره سوابق پزشکی، شماره ملی یا تاریخ جمع آوری استفاده کنند. آزمایشگاه باید یک دستورالعمل مکتوب داشته باشد که الزامات شناسایی مناسب را مشخص می کند. برای اسلایدهای شیشه ای، اطلاعات مورد نیاز به کمک قلم نوری( قلم مقاوم به رطوبت) بر روی پایه لام نوشته می شود و برای نمونه های مایع باید اطلاعات روی ویال نصب شود.

 

آماده سازی سرویکس برای جمع آوری نمونه

جمع آوری نمونه پاپ اسمیر معمولا با قرار دادن بیمار در حالت درسولیتاتومی( بیمار در حالت خوابیده به پشت ، زانوها خم شده و با لگن زاویه نود درجه می سازد) انجام می شود. یک اسپکولوم استریل یا یک بار مصرف با اندازه مناسب بدون نیاز به مواد روان کننده وارد واژن می شود. استفاده از آب گرم فرو بردن اسپکولوم به داخل واژن را راحت تر می کند. موقعیت اسپکولوم باید به گونه ای باشد که امکان دید کاملی از داخل واژن و دهانه رحم فراهم کند.

ناحیه (ترنسفورمیشن) دگرسازی، منشا بسیاری از نئوپلازی های سرویکال است و هنگام نمونه گیری پاپ اسمیر باید روی این ناحیه متمرکز شد. این ناحیه ممکن است به راحتی قابل مشاهده باشد یا ممکن است در عمق کانال دهانه رحم قرار گرفته باشد. موقعیت این ناحیه نه تنها در میان خانم های مختلف، بلکه در طول زمان متفاوت است. عوامل دیگری نیز سبب تفاوت می شود از جمله تغییرات pH واژن، درمان های هورمونی و تغییرات هورمونی مانند بارداری، تولد نوزاد و وضعیت یائسگی. در خانم هایی که در مرحله بعد از یائسگی هستند یا پرتو درمانی انجام داده اند، ممکن است تنگی سرویکس مانع رویت این ناحیه شود بنابراین در این بیماران مهم است که نمونه از داخل سرویکس جمع آوری شود که احتیاج به روش های بالینی گسترده تری دارد. اگر خانمی هیسترکتومی انجام داده باشد جمع آوری با دقت یک نمونه واژینال از ناحیه کفایت می کند.

 

ابزار نمونه گیری

انواع مختلفی از ابزار نمونه گیری از اندوسرویکس، اکتوسرویکس و ناحیه ترنسفورمیشن وجود دارد. این ابزارها شامل برس های اندوسرویکال، کاردک چوبی یا پلاستیکی و نوع خاصی از نمونه بردارهای "جاروب مانند" پلاستیکی است. از آنجایی که کاردک های چوبی بقایای سلولی را به خود جذب می کنند استفاده از کاردک های به چوبی ترجیح داده می شود. استفاده از سوآپ های پنبه ای توصیه نمی شود حتی اگر مرطوب باشد چون سلول ها به پنبه چسبیده و به خوبی به لام منتقل نمی شوند که منجر به نمونه گیری ناقص و ناکافی می گردد. به طور کلی بررسی ابزارهای مختلف نمونه گیری نشان می دهد که استفاده از کاردک و سایتوبراش ها با هم بهترین ابزار نمونه گیری برای آزمایش پاپ اسمیر است. به هر حال انتخاب یک ابزار خاص برای نمونه گیری به تغییرات شکل و اندازه سرویکس و وضعیت بالینی فرد بستگی دارد. همان طور که قبلا شرح داده شد سن، وضعیت تاهل و وضعیت هورمونی بیمار می تواند روی آشکار شدن ناحیه ترنسفورمیشن تاثیر بگذارد. همچنین درمان های قبلی از جمله بیوپسی بخش مخروطی شکل گردنه رحم، لیزر درمانی یا سرما درمانی نیز می تواند خصوصیات سرویکس را تغییر دهد بنابراین باید در زمان جمع آوری نمونه این موارد را در نظر گرفت. در روش هایی که بر پایه مایع هستند برای جمع آوری نمونه های خاص نیاز به ابزار نمونه گیری است که دارای تائیدیه سازمان غذا و داروی امریکا باشند.

 

تکنیک های جمع آوری نمونه

1) جمع آوری نمونه های سرویکال/واژینال با استفاده از کاردک و برس های اندوسرویکال و آماده سازی اسمیرهای مربوطه باید قبل از نمونه گیری از اندوسرویکس و ناحیه ترنسفورمیشن نمونه گیری از ناحیه فورنیکس واژینال و اکتوسرویکس انجام شود. ابتدا نمونه گیری اکتوسرویکس به وسیله یک کاردک چوبی یا پلاستیکی انجام می شود. انتهای دندانه دار کاردک که مطابق با قسمت برجسته سرویکس است حدود 360 درجه به دور محیط سوراخ داخلی سرویکس می چرخد و نمونه بر روی سطح بالایی کاردک حفظ می شود. ضایعه های بزرگ قابل رویت که شامل نواحی تغییر رنگ یافته، نامنظم یا شکننده است باید به طور مستقیم نمونه گیری و به اسلاید های جداگانه منتقل شود به ویژه اگر این ضایعه بزرگ از سایر نواحی نمونه گیری فاصله داشته باشد. زمانی که نمونه اندوسرویکال جمع آوری می شود کاردک رو به بالا باشد.

برای جمع آوری نمونه ی اندوسرویکس لازم است برس اندوسرویکال تا جایی که فقط موهای برس قابل مشاهده باشد داخل کانال اندوسرویکال قرار بگیرد. برس به اندازه 45-90 درجه چرخیده و خارج می شود. در این زمان نمونه ی بر روی کاردک، به طور یکنواخت و نازک بر روی نیمی از سطح اسلاید که برچسب زده شده، با استفاده از یک حرکت یکدست پخش می شود. سپس برس اندوسرویکال را بر روی بقیه سطح اسلاید چرخانده و موهای برس را با یک فشار آرام خم می کنیم. برس نباید با فشار یا در جهت های مختلف کشیده شود. سپس تمام اسلاید به سرعت با غوطه ور کردن یا اسپری تثبیت  و ابزار نمونه گیری دور انداخته می شود.

نکته: ممکن است استفاده از برس های اندوسرویکال در خانم های باردار منع شده باشد. اگر دستورالعمل های ذکر شده در بالا رعایت نشود، خونریزی ثانویه ناشی از سایش برس می تواند مواد سلولی را از بین ببرد.

2) جمع آوری نمونه های سرویکال/واژینال با استفاده از کاردک و برس های اندوسرویکال برای تهیه نمونه های مایع

برای تهیه نمونه های مایع از اکتوسرویکس و اندوسرویکس، از همان روش مرسوم نمونه پاپ اسمیر استفاده می شود. کاردک آغشته به مواد سلولی در ظرف محتوی مایع نمونه گیری شسته و سپس دور اندخته می شود.

3) جمع آوری نمونه های سرویکال/واژینال با استفاده از ابزار "جاروب مانند" برای تهیه اسمیرهای مرسوم

نمونه اکتوسرویکس و اندوسرویکس با استفاده از ابزار "جاروب مانند" به طور همزمان جمع آوری می شوند. موهای میانی جاروب داخل کانال اندوسرویکس قرار داده می شود تا جایی که موهای جانبی برس به طور کامل مقابل اکتوسرویکس خم شوند. سپس پنج بار با زاویه 360 درجه در همان جهت با فشار آرام چرخانده می شود. جاروب را خارج کرده و با یک حرکت ضربه ای تک رنگ نمونه سلولی در طول سطح اسلاید برچسب گذاری شده منتقل می شود. جاروب را وارونه کرده و حرکت ضربه ای بر روی همان سطح تکرار می شود. اسلاید سریعا با غوطه ور کردن یا اسپری تثبیت و ابزار دور انداخته می شود.

4) جمع آوری نمونه های سرویکال/واژینال با استفاده از ابزار "جاروب مانند" برای تهیه نمونه های مایع

نمونه اکتوسرویکس و اندوسرویکس با استفاده از ابزار "جاروب مانند" به طور همزمان جمع آوری می شوند. موهای میانی جاروب داخل کانال اندوسرویکس قرار داده می شود تا جایی که موهای جانبی برس به طور کامل مقابل اکتوسرویکس خم شوند. با حفظ فشار ملایم جاروب پنج بار با زاویه 360 درجه در جهت عقربه های ساعت چرخانده می شود. سپس در ظرف محتوی مایع نمونه گیری شسته می شود.

 

تثبیت سلول برای سیتولوژی مرسوم سرویکس  

برای جلوگیری از خشک شدن توسط هوا، تثبیت سریع نمونه سلولی در عرض چند ثانیه پس از جمع آوری نمونه الزامی است. خشک شدن با هوا جزئیات سلولی و بررسی نمونه را تحت تاثیر قرار می دهد. غوطهور کردن اسلاید در الکل یا اسپری کردن تثبیت کننده می تواند مانع از خشک شدن به وسیله هوا شود. اگر نمونه در الکل غوطه ور شود می توان برای انتقال به آزمایشگاه آن را در الکل نگه داشت. در روش دیگر می توان نمونه را 20-30 دقیقه در الکل غوطه ور کرد و سپس در جریان هوا خشک و با یک ظرف مخصوص به آزمایشگاه انتقال داد. روش غوطه ور سازی نیاز به استفاده از ظروف جداگانه برای هر نمونه و تغییر یا فیلتر کردن الکل بین نمونه ها دارد.

 اگر نمونه با اسپری تثبیت شده باشد فقط نیاز است که کنترل کیفییت تثبیت کننده های سیتولوژی انجام شود. نباید از اسپری مو استفاده کرد. به طور کلی هنگام استفاده از اسپری تثبیت کننده فاصله تا اسلاید باید 15-25 سانتی متر باشد.

 

تنوع در جمع آوری نمونه و اقدامات ارسال

تنوع در جمع آوری نمونه شامل جمع آوری شامل جمع آوری معمول نمونه پاپ اسمیر بر روی اسلاید شیشه ای یا جمع آوری در تثبیت کننده های مایع است. تنوع بیشتر در مواجه با شست و شوی وسایل جمع آوری نمونه و بررسی ابزار بعد از جمع آوری شدن نمونه است.

تنوع های دیگر شامل استفاده از وسایل جمع آوری مختلف است. کاردک پلاستیکی بر کاردک چوبی ارجحیت دارد. برس اندوسرویکال برای جمع آوری نمونه از اندوسرویکس ارجح است. ابزار جاروب مانند نیز در دسترس است. برای تعیین ابزار مناسب نیاز به بررسی بالینی بیشتر است بنابراین هیچ وسیله جمع آوری واحد ایده آلی برای تمام شرایط بالینی وجود ندارد.

تنوع دیگر در مورد قرار گرفتن نمونه های واژینال، اکتوسرویکال و اندوسرویکال بر روی اسلاید شیشه ای وجود دارد. در اسلاید های به اصطلاح VCE ابتدا نمونه واژینال گرفته می شود و در انتهای اسلاید که با حرف V برچسب گذاری شده است قرار داده می شود. سپس نمونه اکتوسرویکال جمع آوری و بر روی قسمت برچسب گذاری شده با حرف C کشیده می شود. در انتها نمونه اندوسرویکس جمع آوری و بر روی قسمت برچسب گذاری شده با حرف E کشیده می شود.  سپس اسلاید به سرعت تثبیت می شود. گزینه دیگر این است که یک نمونه واژینال را با نمونه سرویکس ترکیب شود. این روش تا حدی مواد سلولی را از خشک شدن در مجاورت هوا قبل از تثبیت حفظ می کند. گزینه دیگر این است که نمونه اکتوسرویکال بر روی اسلاید کشیده و سپس برس اندوسرویکال به طور مستقیم بر بالای آن چرخانده می شود و در ادامه تثبیت می گردد.

توافقی در مورد مزیت بالینی یک اسلاید در مقابل دو اسلاید برای سیتولوژی سرویکس حاصل نشده است. چندین مطالعه مقایسه ای انجام گرفته و نتیجه گرفته شده است که روش تک اسلایدی یک روش قابل قبول نسبت به روش دو اسلایدی است. در روش تک اسلایدی تعداد اسلایدهای مورد بررسی در آزمایشگاه کاهش و در نتیجه بهای اسلایدهای شیشه ای را کاسته شده و همچنین فضای کمتری برای دخیره سازی نیاز است.

در حالی که این مقاله درباره توافق جامعه سیتولوژی در مورد روش های مناسب و موثر جمع آوری و ارسال نمونه ها بحث می کند، به معنی ایجاد جایگزین یا ارائه استاندارد مراقبت های پزشکی جامعه زنان در مورد این مسایل نیست. همچنین این دستورالعمل دلیلی بر کاهش مسئولیت پزشکان برای شناخت و اعمال استاندارد های مربوط به تخصص بالینی و بیماران خود نمی باشد.