ایمونوفنوتایپینگ با تکنیک فلوسایتومتری در تشخیص و نظارت انواع بدخیمی خونی
ایمونوفنوتایپینگ با تکنیک فلوسیتومتری، سلول های موجود در هر نمونه را ازنظر حضور یا عدم حضور آنتی ژن های اختصاصی (فنوتیپ) مورد ارزیابی قرار می دهد. تفاسیر به عمل آمده از این ارزیابی ها مزایای متعددی دارد که باعث مزیت این تکنیک نسبت به سایر روش ها در بررسی بدخیمی های خونی شده است. از جمله این مزایا می توان به موارد زیر اشاره کرد:
-
شناسایی سلول ها از رده های مختلف و تعیین میزان بلوغ آن ها
-
شناسایی سلول های غیر طبیعی از طریق تعیین بیان آنتی ژن های متفاوت از رده نرمال
-
تعیین دقیق فنوتیپ جمعیت سلولی غیر طبیعی (حضور یا عدم حضور یک آنتی ژن خاص) و یا افزایش یا کاهش شدت بیان یک آنتی ژن خاص نسبت به سلول های طبیعی
-
ارزیابی اطلاعات جهت تشخیص قطعی و یا ارجاع جهت تست های تکمیلی نظیر ایمونوهیستوشیمی، سیتوژنتیک، FISH و بررسی های مولکولی
-
ارزیابی اطلاعات ایمونوفنوتایپینگ جهت کاربرد آن در پیش آگهی (پروگنوز) و شناسایی اهداف آنتی ژنی برای درمان هدفمند
درنشست سال 2008 توافقی انجام گرفت که مبنی بر آن، در ارزیابی اولیه رده سلولی و آنتی ژن های موجود مورد بررسی قرار گیرند. بر این اساس با استفاده از ایمونوفنوتایپینگ به روش فلوسایتومتری، غربالگری سریع بدخیمی های خونی امکان پذیر بوده و نقش مهمی در تشخیص و طبقه بندی این بدخیمی ها ایفا می کند.
در اینجا، به بررسی نقش ایمونوفنوتایپینگ به روش فلوسایتومتری در تشخیص طیف گسترده ای از بدخیمی های خونی نظیر بدخیمی های لنفوسیت بالغ، بدخیمی های پلاسما سل، بدخیمی های سلول های بلاست، بدخیمی های مونوسیت ها و میلوئید های در حال بلوغ و همچنین در تعیین Minimal residual disease (MRD: تعداد سلول های لوکمیک که پس از درمان در بدن بیمار باقی مانده و علت اصلی عود بیماری محسوب می شوند.) می پردازیم.
بدخیمی های لنفوسیت بالغ
بدخیمی لنفوسیت های بالغ شامل لنفوم غیر هوچکین و لوکمی های مزمن هستند. این گروه از بیماری ها با ایمونوفنوتیپ مشابه سلول های بالغ لنفوئیدی ( برای مثال ایمونوگلوبولین سطح سلول های B بالغ) و عدم حضور آنتی ژن های اختصاصی سلول های نابالغ ( نظیرآنزیم TdT، CD34 و یا بیان ضعیف CD45) شناخته می شوند.
با شناسایی آنتی ژن های اختصاصی رده، بدخیمی لنفوسیت های بالغ به سه دسته کلی بدخیمی لنفوسیت T بالغ، بدخیمی لنفوسیت B بالغ و بدخیمی سلول های کشنده طبیعی (natural killer، NK cell) تقسیم بندی می شوند.
شناسایی بدخیمی لنفوسیت B بالغ
استفاده از ایمونوفنوتایپینگ به روش فلوسایتومتری در تشخیص بدخیمی لنفوسیت B بالغ اجتناب ناپذیر است. این روش با تشخیص فنوتیپ سلول های غیر طبیعی متعلق به رده سلول B، شناسایی اهداف آنتی ژنی بیان شده در سطح سلول جهت درمان هدفمند و فراهم کردن اطلاعات پروگنوستیک (پیش آگهی) نظیر بیان CD38 و ZAP-70 در لوکمی لنفوسیتی مزمن (CLL) و لنفوم لنفوسیتی کوچک (SLL) نقش مهمی در تشخیص بدخیمی لنفوسیت B بالغ ایفا می کند. به دنبال درمان، فلوسایتومتری روش اصلی در ارزیابی Minimal residual disease (MRD) یا حداقل بیماری باقیمانده به شمار می رود.
جدول شماره 1 پراکنش مارکرهای مختلف در سطح سلول های B نرمال و کاربرد بالینی آن ها را در تشخیص بدخیمی های با منشاء سلول B نشان می دهد.
جدول 1. کاربرد بالینی مارکرهای مختلف در ارزیابی لنفوم B بالغ
|
مارکر آنتی ژنی |
توزیع نرمال |
بدخیمی لنفوسیت B بالغ |
توضیحات |
|
CD5 |
سلول های T و جمعیت های کوچک B |
MCL, CLL |
|
|
CD10 |
سلول های T و B نابالغ، برخی جمعیت های T و B بالغ و نوتروفیل ها |
فنوتیپ مشابه ژرمینال سنتر، FL DLBCL، BL. غالبا در ALL بیان می شود. |
|
|
CD19 |
تمامی سلول های B شامل لنفوبلاست ها، سلول های B بالغ و اکثر پلاسما سل ها |
شاخص رده B ، احتمال افزایش بیان در بدخیمی سلول B، عدم بیان در بدخیمی پلاسما سل |
بیان تغییر یافته در سلول های میلوئیدی در AML و MDS |
|
CD20 |
مارکر اکتسابی در حین بلوغ سلول B، سلول های B بالغ، عدم بیان در سطح پلاسما سل، برخی از جمعیت های سلول T |
شاخص رده B، شدت بیان بین گونه های مختلف متفاوت است: CLL/SLL بیان کم ، FL بیان بیشتر، بیان تغییر یافته در ALL یا PCN |
در بدخیمی سلول های T نیز وجود دارد. |
|
CD45 |
تمامی سلول های B(بیان ضعیف در پیش ساز ها و پلاسما سل ها) تمامی سلول های T ) بیان ضعیف روی پیش ساز ها) |
استفاده در افتراق بدخیمی لنفوسیت بالغ (بیان بالا) از ALL و PCN (بیان منفی یا ضعیف) |
|
|
بیان سطحی زنجیره های کاپا و لامبدا |
سلول های B بالغ |
محدود به بیان زنجیره سبک ایمونوگلوبولین |
|
|
CD9 |
پیش ساز سلول های B، سلول های T فعال شده، پلاکت ها |
ALL |
|
|
CD11c |
برخی از سلول های T و B |
لوکمی سلول مویی CD11c + (br.). |
Frequent weaker expression on CLL, MCL and others. غالبا بیان ضعیف تر در CLL، MCL و سایر موارد وجود دارد |
|
CD15 |
سلول های میلوئید و مونوسیت |
احتمال تغییر شدت بیان در بدخیمی سلول B |
اغلب در ALL دیده می شود تا در بدخیمی لنفوسیت های بالغ |
|
CD22 |
بیان سیتوپلاسمیک در سلول های B اولیه و بیان سطحی در حین بلوغ سلول های پیش ساز |
تعیین کننده رده سلول B در ALL و بدخیمی های لنفوسیت بالغ، شدت بیان معمولا بین انواع بدخیمی های سلول B بالغ متفاوت است؛ بیان ضعیف در CLL/SLL |
واکنش متقاطع برخی کلون ها با مونوسیت ها و بازوفیل ها |
|
CD23 |
بیان ضعیف در سلول های B در حال استراحت و افزایش بیان در سلول های فعال شده |
افتراق بد خیمی سلول های B با ویژگی CD+: CLL/SLL(+br) |
|
|
CD25 |
سلول های T و B فعال شده |
لوکمی Hairy cell در همراهی با CD11c و CD103 |
|
|
CD13 |
سلول های میلوئید و مونوسیت |
ممکن است در بدخیمی سلول های B بیان تغییر یافته داشته باشد. |
اغلب در ALL دیده می شود تا در بدخیمی لنفوسیت های بالغ |
|
CD33 |
سلول های میلوئید و مونوسیت |
ممکن است در بدخیمی سلول های B بیان تغییر یافته داشته باشد. |
اغلب در ALL دیده می شود تا در بدخیمی لنفوسیت های بالغ |
|
CD34 |
سلول های پیش ساز T و B، میلوبلاست |
ALL |
همچنین AML |
|
CD38 |
سلول های B پیش ساز، سلول های B مراکز فولیکولی، سلول های T نابالغ و فعال شده، پلاسما سل، سلول های میلوئید و مونوسیت و پیش ساز اریتروئید |
شدت رنگ آمیزی زیاد ممکن است نشان دهنده تمایز به پلاسموسیت باشد. مارکر پروگنوستیک در CLL/SLL |
|
|
CD43 |
سلول های T، میلوئید، مونوسیت و جمعیت های کوچکی از سلول B |
بیان تغییر یافته در CLL، MCL و برخی از موارد MZL |
|
|
CD58 |
لکوسیت ها شامل بیان شدید در پیش ساز ها و کاهش بیان در ضمن بلوغ |
تمایز ALL از پیش ساز های نرمال سلول B شامل تشخیص MRD |
|
|
CD79a و b |
بیان سیتوپلاسمیک در پیش ساز سلول B، پلاسما سل، بیان متغیر در سلول B بالغ |
نشانگر رده سلولی B در ALL و بدخیمی لنفوئیدی بالغ. شدت رنگ معمولا بین انواع بدخیمی های B بالغ متفاوت است: CLL/SLL با بیان پایین CD79b |
رنگ آمیزی CD79a در برخی موارد T-ALL و موارد نادری از بدخیمی سلول T بالغ دیده شده است |
|
CD103 |
سلول های B، سلول های T مخاطی |
لوکمی Hairy cell و برخی از موارد MZL |
همچنین در EATCL |
|
FMC-7 |
سلول های B |
افتراق بد خیمی سلول های B با ویژگی CD5+: CLL-, MCL اغلب مثبت. همچنین HCL- است |
|
|
Bcl-2 |
سلول های T، برخی از سلول های B، سلول های موجود در ژرمینال سنتر |
افتراق بد خیمی سلول های B با ویژگی CD10+، FL+, BL- |
رنگ آمیزی متغبر در DLBCL |
|
بیان سیتوپلاسمیک زنجیره های کاپا و لامبدا |
پلاسما سل |
محدودیت زنجیره سبک در سلول های با تمایز پلاسموسایتیک |
اکثر ارزیابی های فلوسایتومتریک ایمونوگلوبولین سطحی و سایتوپلاسمیک را مشخص می کنند. |
|
Zap-70 |
سلول های T، سلول های NK، سلول های پیش ساز B |
مارکر پروگنوستیک در CLL/SLL |
|
|
TdT |
سلول های پیش ساز T و B |
ALL |
همچنین در مواردی از AML |
|
cIgM |
اولین جزء ایمونوگلوبولین در سلول های پیش ساز B، بیان در برخی از سلول های B بالغ و پلاسما سل |
بدخیمی های با تولید IgM که ممکن است با ماکروگلوبولینمی والدنشتروم همراه باشد. |
|
b: روشن یا شدت رنگ زیاد؛ TdT: terminal deoxynucleotidyl transferase، cIg: ایمونوگلوبولین سیتوپلاسمیک
نقش فلوسیتومتری در طبقه بندی بدخیمی های سلول B بالغ
در ارزیابی فلوسیتومتریک بدخیمی های سلول B بالغ، بهتر است چهار گروه اصلی بر مبنای بیان CD5 و CD10 در نظر گرفته شود. CD5-/CD10-، CD5+/CD10-، CD5+/CD10+، CD5+/CD10-. برای هر گروهسایر اطلاعات در همراهی با مورفولوژی تشخیص نهایی را تسهیل می کند. این طبقه بندی به همراه سایر ویژگی های فنوتیپی در جدول 2 خلاصه شده است.
جدول 2. راهکار فلوسایتومتریک در تشخیص و طبقه بندی بدخیمی های سلول B
|
سایر اطلاعات تشخیصی |
تشخیص ویژگی های فنوتیپی |
بیماری های احتمالی |
|
|
|
CD5+CD10- |
|
ویژگی های مورفولوژیک
|
فنوتیپ معمول: CD20 (d), CD22 (d), sIg (d), CD23+, FMC- |
Chronic lymphocytic leukemia
|
|
سیکلین D1 با IHC ، بازآرایی t(11;14)/CCND
|
فنوتیپ متغیربرای CLL: CD20 (i), sIg (i), CD23+/-, FMC+/- |
Mantle cell lymphoma
|
|
سلول های بزرگ با هسته شاخص; حذف احتمال MCL بلاستیک |
فنوتیپ متغیر و گاهی همپوشان با CLL و MCL: CD20 (+i), sIg (+i), FMC7+/-, CD5+/-
|
Prolymphocytic leukemia |
|
رشد اطراف و درون فولیکول که ممکن است تمایز پلاسما سل ها را نشان دهد، باآرایی t(11;18), t(1;14), t(14;18)/MALT-1 |
فنوتیپ متغیر، غیر معمول برای CLL: CD23-, اغلب CD11c+/-, CD103+/- که برای HCL معمول نیست، گاهی تنها cIg
|
Marginal zone B-cell lymphoma |
|
سلول های بزرگ، الگوی رشد پراکنده، توجه به ترانسفورماسیون Richter در CLL و MCL |
فنوتیپ متغیر |
Diffuse large B-cell lymphoma |
|
سلول های کوچک، زیرگروهی با تمایز پلاسماسیت به صورت اولیه PB و BM |
فنوتیپ غیر معمول برای CLL، اغلب CD23(-/d), گاهی sIg- ولی cIg+ |
Lymphoplasmacytic lymphoma |
|
|
|
CD5-CD10+ |
|
گاهی رشد فولیکولار، بازآرایی t(14;18)/BCL-2 |
معمولا bcl-2 +, CD43 - |
Follicular lymphoma
|
|
سلول های بزرگ پلی مورفیک، رشد پراکنده |
فنوتیپ متغیر، bcl-2 +/-, CD43 +/- |
Diffuse large B-cell lymphoma |
|
سلول های با سایز متوسط؛ بازآرایی MYC، Ki-67 در تقریبا 100% موارد |
معمولا bcl-2 -, CD10 (+b), CD43+ |
Burkitt lymphoma |
|
Annexin-A1+ |
فنوتیپ معمول: CD20 (b), CD22 (b), CD11c (b), CD25+, CD103+, sIg (i), CD123+ |
Hairy cell leukemia |
|
|
|
CD5+CD10+ |
|
رشد فولیکولار، بازآرایی t(14;18)/BCL-2
|
معمولا bcl-2 +, CD43- |
Follicular lymphoma |
|
سلول های بزرگ، الگوی رشد پراکنده، |
فنوتیپ متغیر: bcl-2+/-, CD43+/- |
Diffuse large B-cell lymphoma
|
|
سیکلین D1 با IHC ، بازآرایی t(11;14)/CCND
|
فنوتیپ متغیرغیر معمول برای CLL؛ اغلب CD20 (i), sIg (i), CD23+/-, FMC-7+/- |
Mantle cell lymphoma |
|
سلول های با سایز متوسط؛ بازآرایی MYC، Ki-67 در تقریبا 100% موارد |
معمولا bcl-2-, CD10 (b), CD43+ |
Burkitt lymphoma
|
|
|
|
CD5-CD10- |
|
Confirm characteristic morphology
|
فنوتیپ معمول: CD20 (b), CD22 (b), CD11c (b), CD25+, CD103+, sIg (i) |
Hairy cell leukemia
|
|
رشد اطراف و درون فولیکول که ممکن است تمایز پلاسما سل ها را نشان دهد، باآرایی t(11;18), t(1;14), t(14;18)/MALT-1
|
اغلب CD11c+/-, CD103+/- غیر معمول برای HCL، گاهی sIg- ولی cIg+
|
Marginal zone B-cell lymphoma |
|
سلول های بزرگ، الگوی رشد پراکنده، |
فنوتیپ متغیر |
Diffuse large B-cell lymphoma |
|
رشد فولیکولار، بازآرایی t(14;18)/BCL-2
|
فنوتیپ متغیر |
Follicular lymphoma CD10_ |
|
سیکلین D1 با IHC ، بازآرایی t(11;14)/CCND
|
فنوتیپ متغیر |
Mantle cell lymphoma CD5_ |
منابع:
Craig FE, Foon KA. Flow cytometric immunophenotyping for hematologic neoplasms. Blood. 2008 Apr 15;111(8):3941-67.
Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA, Harris NL, Stein H, Siebert R, Advani R, Ghielmini M, Salles GA, Zelenetz AD, Jaffe ES. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms. Blood. 2016 May 19;127(20):2375-90.
