مارکرهای جدید بیماریهای نورولوژیکی اتوایمیون (خودایمن)

در سالهای اخیر بسیاری از بیماری های نورولوژیکی به دلیل شناسایی اتو انتی بادی ها علیه انتی ژنهای نورونی به سرعت شناخته شده اند. برخلاف انتی ژنهای داخل سلولی موردهدف انتی بادیهای کلاسیک ( که قبلا شناسایی شده اند) بسیاری ازاتو انتی بادی های تازه شناخته شده علیه انتی ژنهای سطحی سلول تولید می شوند.

انتی بادیهای تولید شده علیه این انتی ژنها اغلب در بیماریهای غیر نئوپلاستیک شناسایی شده اند که به صورت مستقیم در پاتوژنز انسفالوپاتی های خود ایمن دخالت دارند. شناسایی کامل اتوانتی بادی ها به ویژه در موارد بیماری های نورولوژیکی بدون علت منجر به تشخیص و در نتیجه درمان طولانی مدت این بیماری ها می شود. اتو انتی بادی های علیه انتی ژنهای نورونی، اتوانتی بادی های علیه پروتئینهای نورونی داخل سلولی مانند CV2/CRMP5, GAD65167, Hu,Yo,Ri و امفی فیزین به عنوان بیومارکرهای چندین ناهنجاری مغزی با دلایل ایمونولوژیک به خوبی شناخته شده اند. به طور کلی این اتوانتی بادی ها به دنبال واکنش سلولهای T در بیماری های اتوایمیون پارانئوپلاستیک تولید می شوند.  برخی از این اتو انتی بادی ها مارکرهای ضعیفی در تشخیص هستند و ممکن است پتانسیل بیماری زایی کمتری در بدن داشته باشند. در واقع اغلب ، انتقال انتی بادی های انسانی به مدلهای حیوانی تاثیر قابل توجهی از نظر بالینی در این مدلها ایجاد نمی کند. همچنین در بیشتر موارد، حذف یا کاهش این انتی بادی ها در بیماران به وسیله داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی منجر به بهبودی پایدار نمی شود

در مقابل، اخیرا مطالعاتی در رابطه با نقش اتو انتی بادی های غیر نئوپلاستیک انجام شده است. بسیاری از این انتی بادی ها در حال شناسایی هستند. اغلب این انتی بادی های در بیماری های  غیر نئو پلاستیک علیه رسپتورهای سطحی نورونها و کانالهای پروتئینی، شامل اکواپورین 4 (AQP4) ، رسپتور N متیل D اسپارتات (NMDR)، رسپتور الفا امینو 3 هیدروکسی 5 متیل 4 ایزوکسازولپروپیونیک اسید (AMPA) ، رسپتور نوع B گاما بوتریک اسید(GABABR)، پروتئین 1 غیر فعال گلیومای غنی از لوسین(LGI1) ، شبه پروتئین 2 همراه کانتاکتین(CAPR2)، دی پپتیدیل پپتیداز-شبه پروتئین 6(DPPX)، رسپتور 5 گلوتامات متا بوتریک و IgLON5 تولید می شوند.

اغلب اتوانتی بادی های تایید شده در بیماری های غیر پارانئوپلاستیک در پاتوزنز این بیماری ها نقش دارند . این اتو انتی بادی ها اغلب با اسیب التهابی در مغز همراه هستند و می توانند باعث ایجاد شوک ، نقص بینایی ، علائم مشابه سایکوز یا مشکلات حرکتی شوند. اکثر بیمارانی که دارای اتوانتی بادی علیه انتی ژنهای سطحی نورونی هستند، اغلب پس از تعدیل پاسخهای ایمنی به وسیله پلاسموفورزیس یا داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی بهبود می یابند.

 

انتی AQP4

AQP4 فراوانترین کانال ابی در سیستم عصبی مرکزی (CNS) می باشد ، این کانال  در سال 2005 به عنوان انتی ژن هدف اتو انتی بادی ها در نورومیلیت اپتیکا (NMO) شناسایی شد.  قبلا انتی بادی های علیه این کانال به عنوان NMO-Ig  شناخته می شدند.  NMO  ناهنجاری شدید التهابی سیستم عصبی مرکزی است که به طور عمده  ساقه مغز و اعصاب بینایی را تحت تاثیر قرار می دهد. علائم این بیماری شامل اختلالات حاد بینایی ، کوری و فقدان کنترل عملکرد مثانه و روده می باشد. در صورت عدم درمان ، نیمی از بیماران دید یکی از چشم ها یا هر دو را از دست می دهند و یا طی 5 سال پس از ابتلا،  توانایی راه رفتن را ندارند. پروگنوز NMO به دلیل از دست دادن بینایی و فلج دائمی از پروگنوز بیماری MS بدتر است. انتی بادی های علیه AQP4 به شدت اختصاصی MNO   هستند و در پاتوژنز این بیماری نقش عمده ای دارند. تشخیص انتی بادی های AQP4 در افتراق سرولوژیکی اولیه بیماری NMO و MS و اقدام درمان مناسب مفید است.

 

آنتی NMDAR

اتوانتی بادی های علیه رسپتورهای گلوتامات نوع( NMDA) مارکرهای بسیار اختصاصی در تشخیص انسفالیت اتوایمیون التهابی  که برای نخستین بار در سال 2007 توصیف شد، مفید هستند. علی رغم بسیاری از مطالعات علمی انجام شده در این زمینه تا کنون، این اتو انتی بادی ها در حال شناسایی هستند.

در 35-40درصد خانمهای جوان با اسیب تخمدان موارد مبتلا به تومورهای پارانئوپلاستیک مشاهده شده اند. بیماری شامل چندین مرحله پیشرفت با علائم اولیه ناهنجاری های عصبی، کاهش هوشیاری ،تشنج، دیسکنزیا و اختلال در سیستم عصبی خود مختار می باشد. شناسایی انتی بادی های NMDAR  در سرم یا مایع CSF در تشخیص بیماران مبتلا به انسفالوپاتی با منشا ناشناخته مانند (اتیولوژی غیر عفونی ، انسفالیت در خانمهای مبتلا به صرع ) مفید است. در تستهای سرولوژیکی مثبت علت اسیب به طورکامل باید مورد بررسی قرار گیرد.

 

انتی LGI1 ،انتیCASPR2

LGI1,CASPR2 به تازگی به عنوان اهداف انتی ژنی اتوانتی بادی ها شناسایی شده اند که قبلا این اتو انتی بادی ها به عنوان انتی بادی های کانال پتاسیم دریچه ای – ولتاژی (VGKC) شناخته می شدند.

اتو انتی بادی های LGI1 منحصرا در بیماران مبتلا به انسفالیت لیمبیک ( بیماری که با تشنج ، اختلال حافظه ، گیجی ، ناتوانی در جهت یابی و نتیجتا اتروفی غیر قابل بازگشت هیپوکامپ شناخته می شود) یافت می شوند.

اتوانتی بادی های علیه CASPR2 نیز در بیماران مبتلا به انسفالیت  لیمبیک یافت می شوند، اما به طور عمده در بیماران مبتلا به نورومیوتونیای اکتسابی و سندرم Morvan تولید می شوند

در مقایسه با سایر انواع انسفالیت ها  که در پاتوژنز انها انتی بادی های اختصاصی دیگری دخیل هستند در انسفالیت  لیمبیک شیوع تومورها بسیار اندک است  (0-10 درصد در بیماران با انتی LGI1 مثبت و 0-35  در بیماران  با انتی CASPR2 مثبت) افتراق بین انتی انتی LGI1 و انتی CASPR2 در درمان سریع بیماری بسیار حائز اهمیت است.

 

انتی GABABR

اتوانتی بادی های علیه رسپتورهای GABA برای نخستین بار در گروهی از بیماران مبتلا به بدخیمی های پارانئوپلاستیک یا انسفالیت لیمبیک به دلایل ایمونولوژیک شناسایی شدند. بیماران دارای این اتوانتی بادی ها دارای علائم صرع، گیجی، اختلال حافظه و همچنین تشنج به عنوان علامت بالینی اولیه هستند. حدود 50 درصد بیماران مبتلا به تومور به ویژه کارسینومای ریه (نوع سلولی کوچک) هستند در حدود نیمی از بیماران اتو نتی بادی های دیگری علیه انتی ژنهای GAD,TPO,VGCC یا SOX1 یافت می شود که نشانگر سایر اختلالات اتوایمیون در این بیماران است.

انتی بادی علیه سابیونیت B1 رسپتور GABA در همه بیماران وجود دارد درحالیکه انتی بادی علیه جز B2 در برخی از بیماران یافت می شود که نشانگر این است که اپی توپهای اصلی عمدتا در جز B1 رسپتور GABA حضور دارند.  اتوانتی بادی های علیه GABABR باید در همه بیماران مبتلا به انسفالیت بدون دلیل مشخص و در بیماران مشکوک به انسفالیت لیمبیک بررسی شود.

 

انتی AMPAR

اتوانتی بادی های علیه سابیونیتهای GluR1/GluR2 (رسپتورهای گلوتامات نوع AMPA) در بیماران مبتلا به نوع خاصی از انسفالیت اتو ایمیون شناخته شده است و علائم بیماری شامل اختلال پیشرفته حافظه ، گیجی ، اختلال در جهت یابی، خستگی، رفتارهای خشونت امیز، صرع و حرکات غیر ارادی کره چشم می باشد.حدود 70 درصد افراد دارای کارسینومای برونشیال ،سینه یا تایموما هستند. نتیجتا شناسایی انتی بادی های  AMPR  در ابتدا می تواند نشانگر وجود تومورهای مذکور می باشد. هم پوشانی   وجود این انتی بادی با سایر بیماری های اتوایمیون سیستمیک (مانند سندرم stiff-person، دیابت ملیتوس، سندرم Raynaud، هیپوتیروئیدیسم) در حدود 50 درصد موارد مشاهده شده است. در بیماران مورد مطالعه واکنش انتی بادی ها با سابیونیت GluR1 (30%(  یا سابیونیت GluR2(60%(  یا هر دونوع سابیونیت به صورت همزمان (10%) نشان داده شده است بنابراین در تشخیص بیماری هر دونوع انتی بادی باید مورد بررسی قرار گیرند.

 

انتی DPPX

درسال 2013  DPPX   به عنوان اتوانتی ژن جدید سطح سلولی در بیماری انسفالیت معرفی شد. DPPX عمدتا در بافت مغز تولید می شود و با کانال پتاسیم دریچه ای- ولتاژی kv4.2  واکنش می دهد. DPPX  تنظیم کننده تحریکات غشایی در سلولهای پیرامیدی CA1 درهیپوکامپ است. علائم اصلی انسفالیت در افراد بیمار دارای انتی DPPX شامل بی قراری، فراموشی ،گیجی، توهم و اسپاسم عضله می باشد. اسهال شدید و از دست دادن وزن نیز اغلب رخ می دهد. به هنگام تست سرولوژیکی مثبت وضعیت ابتلا به تومور نیز باید بررسی شود.

 

انتی IgLON5

 در سال 2014  IgLON5 به عنوان انتی ژن هدف اتوانتی بادی ها در بیماران مبتلا به tauopathy  دارای علائم ناهنجاری خواب و اختلالات تنفسی به هنگام خواب شناسایی شد. میزان مرگ ومیر در این بیماران به طور قابل ملاحضه ای بالاست . به دلیل تظاهرات بالینی متفاوت شناسایی انتی IgLON5 باید در تشخیص افتراقی انسفالیت اتوایمیون ، بیماری Creutzfeldt-jakob یا جنون نورو دژرانیتیو پیش رونده در نظر گرفته شود.

 

تشخیص به وسیله روش IFA

به منظور شناسایی اتوانتی بادی های اختصاصی (mono specific) علیه انتی ژنهای سطحی نورونها، روش سنجش نوترکیب بر اساس سلول-ایمونوفلورسانس غیر مستقیم (RC-IFA) قابل استفاده است .  دراین روش انتی ژنها به شکل دست نخورده استفاده می شود . انتی ژنهای مختلف سلولهای متفاوت در روش RC-IFA مالتیپلکس (multiplex) به صورت همزمان موردبررسی قرار می گیرند (شکل 1). استفاده از برشهای انجمادی بافتها (cryosection) در شکل ترکیبی مانند بافتهای هیپوکامپ، مخچه یا عصب بینایی  به صورت ترکیبی به روش Biochip Mosaics باعث افزایش حساسیت به میزان ماکسیمم می شود(شکل 2). البته مهمتر از  استفاده از روش تشخیصی با حساسیت فوق العاده ، تشخیص انواع مختلف انسفالیت مانند نوع اتوایمیون، عفونی ، پارانئوپلاستیک است  که منجر به انتخاب روشهای درمانی سریع و مناسب می باشد که در کمک به موفقیت روش تشخیصی بسیار مهم است.

 

روش Multiplex

 تستهای چند پارامتری به منظورتشخیص انتی بادی های نورونی را میتوان به وسیله مطالعه ای بر روی بیش از 16000نمونه که در یک بازه زمانی از سال به ازمایشگاه ایمونولوژی بالینی به منظور بررسی انتی بادی های نورونی ارجاع شدند را توضیح داد. تست مالتیپلکس برای همه اتوانتی بادیها بدون توجه به مورد انتی بادی درخواستی (برای همه انواع انتی بادی ها ) انجام شد. بررسی نمونه هایی که برای یک انتی بادی اختصاصی (mono specific) انالیز شدند نشان داد که 56% درصد از این نمونه ها حاوی انتی بادی های مورد درخواست برای بررسی بودند، در حالیکه 49% ازنمونه ها حاوی انتی بادی های مرتبط دیگر بودند که مورد درخواست برای بررسی قرار نگرفته بودند (بررسی 5 درصد ازنمونه ها نتایج دیگری نشان داد).

درصد عمده ای از انتی بادیهای یافت شده (61%) مستقیما علیه انتی ژنهای سطحی سلولی بودند درحالی که درصد انتی بادیهای کلاسیک علیه اهداف داخل سلولی (حدود 39%) بود. فراوانترین انتی ژنهای سطحی به ترتیب شامل  NMDAR (26%) ، AQP4(14%) ، LGI1( 7%) ، CASPR2(7%) ، GABABR(2%) بودند. انتی بادیهای علیه AMPAR و DPPX در یک درصد از نمونه ها حضور داشتند.

 

خلاصه

امروزه، شناسایی اتوانتی بادی های علیه انتی ژنهای نورونی جدید به طور قابل توجهی در تشخیص بیماریهای نورولوژیکی اتوایمیون موثر واقع شده است.انتی بادیهای علیه انتی ژنهایAQP4 ,NMDAR ,LGI1 ,CASPR2, AMPAR GABABR, DPPXو IgLON5 دارای اختصاصیت بالایی هستند. شناسایی انتی بادی ها باعث افزایش اختصاصیت واطمینان روش تشخیصی و همچنین اقدام به درمان سریع و در نتیجه حفظ عملکرد نورولوژیک و افزایش بقای بیمار می شود. به دلیل اینکه برخی از انتی بادی ها علیه انتی ژنهای نورونی بسیار نادر هستند، لذا روش مالتیپلکس به منظور اجتناب از خطای تشخیص و همچنین کوتاه نمودن زمان تشخیص مطلوب است. انتظار می رود در تحقیقات اینده اتوانتی بادیهای بیشتری شناسایی شوند و بدین ترتیب قدرت تشخیص بیماری های نورولوژیکی بهبود یابد.