پیش گفتار

طب پیشگیری در حوزه سلامت جایگاه ویژه ای دارد و انجام روش ها و آزمایش های استاندارد غربالگری سلامت جنین(در سه ماه اول و دوم بارداری) برای پیشگیری و جلوگیری از تولد نوزادان مبتلا به اختلالات کروموزومی و ژنتیکی از اهمیت بسیار بالاتری برخوردار است.

تمام تلاش و کوشش متخصصین طب جنین براین بوده است تا با طراحی و معرفی آزمایش ها روش های تشخیصی کارآمد و قوی بدون نیاز به آزمایش ها و روش های تشخیص تهاجمی، بتوانند با بالاترین نرخ تشخیص و کمترین موارد مثبت و منفی کاذب کل جامعه خانم های باردار راغربالگری نمایند و موارد مبتلا به اختلالات کروموزومی قابل تشخیص و عوارض نامطلوب بارداری را تشخیص دهند.

بخش غربالگری سلامت جنین و تشخیص ناهنجاری های کروموزومی آزمایشگاه اریترون با همکاری متخصیصن طب جنین مجموعه پرسش و پاسخی آماده نموده است که  در آن رایج ترین پرسش های مربوط به غربالگری سلامت جنین با پاسخ های مفید و سودمند برای مادران آورده شده است.امید است مجموعه پیش رو در آگاهی بخشی،اطمینان و آرامش و همچنین برطرف نمودن پرسش های احتمالی مادران موثر باشد. با آرزوی تولد نوزادانی سالم و تندرست برای همه خانواده ها

 

1 - هدف از آزمایش غربالگری سلامت جنین در سه ماه اول و دوم بارداری چیست؟

مهمترین هدف انجام غربالگری  سلامت جنین پیدا کردن موارد احتمالی ابتلا جنین به  سندرم داون (تریزومی 21) ، سندرم ادوارد (تریزومی 18) و نقایص لوله عصبی باز (ONDTs) است.

هدف دوم این آزمایش ها عبارت است از :

-1        تشخیص بیماری ایکتیوزیس (ichthyosis)  وابسته به کروموزوم- X که با پایین بودن سطح استریول(uE3 )مشخص می شود.

-2        تشخیص  سندروم (SLOS  Smith Lemil Optiz)، نارسایی غده فوق کلیه جنین به دنبال پایین بودن سطح استریول غیرکونژوگه uE3

-3        افزایش سطح AFP ، BhCG، inhibin A و یا کاهش سطح PAPP-A ویا استریول غیرکونژوگه uE3 می تواند نشانگر احتمال  بروزPre-Eclampsia (مسمومیت حاملگی در سه ماهه سوم بارداری) ، رشد  ناقص داخل رحمی (IUGR) و یا جدا شدن زودرس  جفت (دکلمان جفت )باشد.

-4        اندازه گیری  چین پشت گردن جنین(NT)، برابر یا بالاتر از5/3 میلی متر نشانگر خطر بالا برای ابتلا جنین به سندرم داون و یا  نقایص قلبی مادرزادی است. باید به این مادران پیشنهاد شود که علاوه بر انجام تست های تشخیصی جهت مشخص نمودن ابتلا جنین به سندرم داون  در هفته های 20-18 بارداری برای تهیه اکوکاردیوگرام از جنین و سونوگرافی تفصیلی (آنومالی اسکن ) اقدام کنند.

 

2 - چه زمانی خانم باردار برای آزمایش غربالگری سلامت جنین (سه ماه اول و دوم) باید به پزشک زنان مراجعه کند؟

جهت انجام آزمایش غربالگری سلامت جنین ابتدا با یک سونوگرافی اندوواژینال حاملگی که حدود هفته 7-9 بارداری انجام شده ، ترجیحا تاریخ هفته 12 حاملگی را حساب کرده و مادر را جهت سونوگرافی NT در این تاریخ راهنمایی می شوند.

 

3- بهترین زمان برای انجام آزمایش های غــربالگری سلامت جنین (سه ماه اول و دوم) در چه هفته هایی از بارداری است؟  

همیشه نوع و زمان آزمایش های غربالگری سلامت جنین را پزشک زنان خانم های باردار و ماماهای آموزش دیده تعیین می نمایند. درتعیین نوع آزمایش های غربالگری، عوامل ومتغیرهای گوناگونی مانند سن، نوع بارداری، سابقه سقط وبارداری با روش های مصنوعی...تاثیر گذار است.

 

4- آیا برای انجام آزمایش های غربالگری سلامت جنین (سه ماه اول و دوم) لازم است که  خانم باردار ناشتا باشد؟یا اینکه در ساعت خاصی به آزمایشگاه مراجعه نماید؟

برای اندازه گیری هورمون های مربوط به غربالگری سلامت جنین لازم نیست که خانم باردار ناشتا باشد فقط 4-3 ساعت پیش از خون گیری به غیر از مایعات، وعده غذایی دیگری میل نشود. در هر زمان از شبانه روز امکان خون گیری برای آزمایش های مذکور وجود دارد. 

 

5 - آیا هزینه آزمایش های غربالگری سلامت جنین (سه ماه اول و دوم) در تعهد سازمان های بیمه گر  می باشد؟

بسته به نوع بیمه و سازمان ارائه دهنده خدمات بیمه ای، تعرفه های پرداختی متفاوت است ولی بیشتر سازمان های بیمه گر حدود 30-25 % هزینه های غربالگری را می پردازند.برخی سازمان های بیمه گر تا100 % هزینه ها را نیز متقبل می شوند.

 

6 -   آزمایش غربالگری سلامت جنین، متوالی گام به گام (Stepwise) چیست؟

آزمایش Sequential سه روش متفاوت دارد که شامل روش مستقل(independent) ، روش گام به گام (Stepwise) و روش مشروط (contingent) است. اما رایج ترین روش آن نوع گام به گام( Stepwise) است.در غربالگری Sequential  ابتدا غربالگری سه ماهه اول( دابل مارکر یا غربالگری کامبایند) با استفاده از مارکرهای NT و Free -BhCG , PAPP-A  انجام و نتیجه به پزشک و خانم باردار اعلام می شود.

در صورتی که ریسک به دست آمده بیش از 1:50 باشد، مادر برای آزمایش های تشخیصی معرفی و در صورتی که ریسک کمتر از میزان مذکور باشد برای آزمایش سه ماهه دوم ( کوآد مارکر) دعوت می شود و پس ازانجام این آزمایش، ریسک نهایی با استفاده از تمام مارکرهای اندازه گیری شده در سه ماهه اول و دوم محاسبه می شود.

 

7- اگر خانم بارداری بخواهد از خطر سندروم داون در سه ماهه اول بارداری مطلع شود,آیا امکان پذیر است؟

- غربالگری سه ماه اول یا First Trimester Screening ;FTS  شامل انجام یک سونوگرافی NT   استاندارد و اندازه گیری همزمان هورمون های PAPP-A & Free-BhCG  در یک روز بین هفته های 11 الی 13هفته و 6 روز دوران بارداری می باشد. آزمایش غربالگری سه ماهه اول اگر در هفته مناسب با یک سونوگرافی استاندارد همراه باشد نرخ تشخیصی نزدیک به 95 درصد  برای تشخیص و غربالگری سندرم داون  دارد. بهترین زمان برای انجام غربالگری سه ماهه اول، هفته دوازدهم بارداری است.

- در برخی از مناطق استان غربالگری سه ماهه نخست در برخی ازمراکز خصوصی  انجام می شود.

- اگر خانم بارداری به دنبال سرویس غربالگری سه ماهه اول در مراکز خصوصی باشد باید موارد زیر را در نظر بگیرد:

1-      مراجعه به مرکز معتبر و دارای صلاحیت جهت انجام  سونوگرافی  NT

2-      مراجعه به آزمایشگاه معتبر برای انجام آزمایش های PAPP-A &  Free.BhCG

  توجه داشته باشید غربالگری سه ماهه اول  نمی تواند برای غربالگری نقص های لوله عصبی و پیش بینی عوارض نامطلوب بارداری به کار رود.

نکته: طبق دستورالعمل و شیوه نامه های جدید به دلایل فنی در سونوگرافی غربالگری سه ماهه اول تیغه بینی (NB) گزارش نمی شود. 

 

8- بهترین زمان برای انجام آزمایش غربالگری سلامت جنین در سه ماهه اول بارداری، کدام هفته بارداری می باشد؟

آزمایش غربالگری سه ماهه اول از هفته 11بارداری تا 6+ 13روز ( بهترین زمان، هفته 12 بارداری است)  قابل انجام است. چنانچهCRL جنین درگزارش سونوگرافی NT بین 40 تا 81 باشد و یا هفته بارداری براساس دیگر پارامترهای سونوگرافی 14یا 1+14 روزباشد، باز هم انجام آزمایش غربالگری سه ماه اول (کامبایند) FTS امکان پذیر است.

 

9- سونوگرافی NT (ان تی) چیست؟

سونوگرافی NT در سه ماهه اول بارداری بین هفته های 11تا 6+13( بهترین زمان، هفته 12 بارداری است) انجام می شود. سونوگرافی NT اطلاعات ارزشمندی چون زنده بودن جنین مایع ، جمع شده در چین پشت گردن جنین(NT)، اندازه تیغه بینی (NB)، تعیین چند قلویی، گزارش وضعیت قلب ومثانه جنین و تاریخ دقیق پایان بارداری را گزارش می کند. مهمترین پارامتر گزارش سونوگرافیNT، عددNT است که به تنهایی برای تشخیص سندرم داون حدود60درصد ارزش تشخیصی دارد.

 نکته: طی دستورالعمل و شیوه نامه جدید به دلایل فنی در سونوگرافی غربالگری سه ماهه اول،  تیغه بینی (NB) گزارش نمی شود. 

 

10- گزارش سونوگرافی NT  به عنوان یک پاسخ قابل استناد و ارزشمند چه مشخصاتی باید داشته باشد؟

گزارش سونوگرافی NT حتما باید دارای عکس استاندارد و گزارش های بیومتری و آناتومی جنینی همراه با مارکرهای غربالگری  باشد. گزارش کامل و استاندارد سونوگرافی NT در موارد اختلالات احتمالی، یک سند و مدرک بسیار ارزشمند می باشد.

توصیه می شود آزمایشگاه از عکس های پیوست گزارش سونوگرافی (عکس محاسبه NT  و CRL ) کپی تهیه نماید و ضمیمه پرونده غربالگری ها در آزمایشگاه نماید.

 

11  - در چه مواردی پس از انجام سونوگرافیNT نیازی به خون گیری و آزمایش های بیوشیمیایی نمی باشد؟

چناچه سونوگرافی NT  در مرکز معتبر انجام شده باشد و عدد NT از3.5 بالاتر بود، باید خانم باردار بلافاصله برای انجام آزمایش های تشخیصی دقیق تر و تهاجمی مانند نمونه برداری از پرزهای جفتی در سه ماهه اول یا آمنیوسنتز در سه ماهه دوم راهنمایی شود.

 

 12 -  اگر در نتیجه سونوگرافی NT ، استخوان تیغه بینی (NB) دیده نشد چه اقداماتی باید انجام شود؟

در سه ماهه اول : وجود یا عدم وجود استخوان تیغه بینی (NB) در نتایج و محاسبه غربالگری سه ماهه اول (FTS) تاثیری ندارد ولی گزارش NB به تنهایی 30% برای تشخیص سندرم داون ارزش تشخیصی دارد. اگر در سونوگرافی اول NB دیده  نشود باید خانم باردار یک هفته دیگر برای بررسی دقیق تر وجود یا عدم وجود NB به مرکز سونوگرافی معتبر مراجعه نماید. چنانچه NB  این بار مشاهده گردید،  نیازی به اقدامات تشخیصی بعدی نمی باشد ولی چنانچه NB مشاهده نشد، حتما با وجود گزارش  غربالگری سه ماهه اول نرمال ، خانم باردار باید برای آزمایش های تشخیص (cvs و آمنیوسنتز ) معرفی شود.

نکته : گاهی دستورالعمل و شیوه نامه هایجدید به دلایل فنی در سونوگرافی غربالگری سه ماه اول بررسی NB  گزارش نشده است. در آزمایشگاه نیز فاکتور NB  را در گزارش جواب وارد نمی کند و طول استخوان بینی (NB) در آنومالی اسکن 18 هفته بررسی می شود. 

 

 13 -  چنانچه در سونوگرافی غربالگری سه ماه اول عدد NT بین 2.5 تا 3.5 بود، اقدامات لازم و بعدی چیست؟

اگر NT بین 2.5 تا 3.5 بود صرف نظر از سن مادر لازم است غربالگری متوالی (sequential) همراه با سونوگرافی تفصیلی در هفته های 18تا 21 بارداری ویا اکوکاردیوگرافی قلب جنین در هفته های 18 تا 20 بارداری انجام شود.اگر NT بین 3 تا 3.5 و سن مادر بالای 35 سال باشد، باید برای اقدامات غربالگری پیشرفته مانند سل فری (NIPT) و یا تست های تشخیصی ( CVS و یا آمنیوسنتز ) معرفی شود.

 

14 - مزیت اندازه گیری میزان چین پشت گردن جنین (NT) در سونوگرافی غربالگری سه ماه اول در خانم های باردار چیست؟

انجام یک سونوگرافی استاندارد NTو بررسی  وجود و یا عدم وجود تیغه بینی (NB) در جنین به تنهایی ارزش تشخیص حدود 60درصد برای تشخیص سندروم داوندارد.  در خانم هایی که سونوگرافی  NT & NB در مراکز سونوگرافی تخصصی غربالگری سلامت جنین انجام می دهند،در مراحل بعدی با انجام آزمایش های بیوشیمیایی و آزمایش خون، پاسخ های مطمئن تر و دقیق تری به دست خواهدآورد.

 

 15- زمان انجام آزمایش غربالگری سلامت جنین در سه ماهه دوم چه موقع باشد؟  

 بین هفته های 14تا 22+6 روز بارداری آزمایش غربالگری سه ماهه دوم انجام پذیراست که بهترین زمان آن هفته های 17- 15بارداری (به ویژه هفته ی 15 بارداری) می باشد. در غربالگری سه ماهه دوم بارداری، اندازه گیری AFP سرم مادری (  Maternal AFP ) نیزانجام می شود.

 

16 - بهترین و کامل ترین آزمایش غربالگری سلامت جنین برای سه ماه اول و دوم بارداری چیست؟

آزمایش غربالگری متوالی(Sequential Screening) بهترین و کامل ترین آزمایش با نرخ تشخیص حدود95٪ می باشد به شرط آنکه سونوگرافی NT در هفته 12بارداری در مرکز مجهز به سیستم های سونوگرافی با کیفیت و متخصص سونوگرافی آموزش دیده ومجرب انجام شود و در همان روز ،خون گیری برای مرحله اول انجام شود. آزمایش غربالگری متوالی(Sequential  Screening)  به این ترتیب انجام می شود که با راهنمایی و مشاوره پزشک زنان و یا مامای مجرب، خانم باردار درهفته 12بارداری جهت انجام سونوگرافی و انجام آزمایش غربالگری متوالی(Sequential Screening)  و خون گیری به آزمایشگاه مراجعه می نماید. کارت نوبت برای خون گیری در هفته 15 بارداری برای خانم باردار صادر می شود.خانم باردار پس از مراجعه وخون گیری در هفته  15بارداری، جواب دو مرحله رادر قالب پاسخ غربالگری متوالی ( Sequential Screening)   حد اکثر 7 روز بعد دریافت می نماید.

 

17 - تفاوت آزمایش های  غربالگری سلامت جنین متوالی(sequential)با غربالگری  ترکیبی (Integrated) چیست؟

نرم افزارهای غربالگری، امکان گزارش غربالگری سه ماهه اول را تنها بر اساس اندازه گیری Free-BhCG  و PAPP-A  ندارند زیرا تنها اندازه گیری این دو ، ارزش تشخیصی بسیار پائین حدود 30 درصد دارد.

در غربالگری سلامت جنین متوالی چنانچه در مرحله اول نتیجه آزمایش خانم باردار را در گروه پرخطر قرار داد، این جواب قابل گزارش و مدرکی برای انجام آزمایش های تشخیصی( CVS و یا آمنیوسنتز ) می باشد ولی در غربالگری ترکیبی  (Integrated) امکان گزارش آزمایش تا پایان مرحله دوم وجود ندارد، بنابراین خانم باردار باید تا پایان مرحله دوم منتظر گزارش آزمایشگاه بماند.

نکته: چنانچه نتیجه غربالگری در گروه پر خطر باشد در قدم اول بهتر است آزمایش غربالگری سل فری (NIPT) انجام شود یا اگر آزمایش سل فری در گروه پر خطر بود انجام آزمایش های تهاجمی توصیه می شود. 

 

18 - کروئید پلکسوس کیست (C.P) در گزارش سونوگرافی تفصیلی چیست و چه ارزشی دارد؟

چنانچه در گزارش های سونوگرافی تفصیلی(آنومالی اسکن) ، کیست کروئید پلکسوس( C.P ) گزارش شد لازم است در یک فاصله زمانی، سونوگرافی تکرار شود. اگر اندازه و تعداد کیست C.P کوچکتر و کمتر شده بود، تغییرات پیش آمده جزیی از فرآیند رشد جنین است ولی چنانچه اندازه کیست ها تغییر نکرده و حتی بزرگتر شده بود لازم است اقدامات تشخیصی و آمنیوسنتز انجام شود.

 

19  - آیا انجام آزمایش غربالگری سه ماهه اول بدون انجام سونوگرافی NT امکان پذیر است؟  

 خیر

 

20  - کدام گروه از خانم های باردار لازم است آزمایش غربالگری متوالی (Sequential  Prenatal Screening;SPS ) را انجام دهند؟

غربالگری متوالی، قوی ترین و بهترین آزمایش غربالگری سلامت جنین می باشد. بنابراین برای کاهش نتایج منفی  و مثبت کاذب در بارداری های گروه پر خطر زیر، آزمایش غربالگری متوالی انجام می شود :

•     سن مادر  بیش از 35 سال،

•    بارداری دو قلو،

•   دارا بودن فرزند با سندرم داون ، تریزومی 18 ، تریزومی 13 و یا سابقه وجود اختلالات کروموزومی در بستگان نزدیک

•   مادران مبتلا به  ویروسHIV ،

•     بارداری به روش IVF،ICSI و بارداری با تمامی روش های مصنوعی بارداری

 

 21 - آیا برای بارداری دو قلو و سه قلو، انجام تست غربالگری سلامت جنین توصیه می شود؟

برای بارداری دوقلو انجام سونوگرافی NT & NB  و آزمایش غربالگری سه ماهه اول توصیه می شود. در غربالگری دو قلوها در سه ماهه اول برای هر قل ریسک جداگانه ای محاسبه و گزارش می شود.

در بارداری سه قلو انجام سونوگرافی NT & NB  ضروری است و تنها تست غربالگری آزمایش کواد مارکر می باشد که با استفاده از خون مادر در سه ماهه دوم،  تنها یک ریسک گزارش می نماید;

 وخانم ها با بارداری های بیش از سه قلو (در هر سنی) باید تنها سونوگرافیNB & NT را انجام دهند و یا در صورت لزوم در هفته های 21-18 بارداری، سونوگرافی آنومالی اسکن ( تفصیلی) انجام شود.

آزمایش های بیوشیمیایی با استفاده از خون مادر برای بارداری های چهارقلو و بالاتر وجود ندارد.

 

22-چه تدابیری  برای جوامع با محدودیت یا عدم دسترسی به سونوگرافیNT & NB در نظر گرفته شده است؟

کلیه مراکز سونوگرافی NT & NB  در سراسر مراکز استان ها که پزشک متخصص سونوگرافی آموزش دیده برای غربالگری سلامت جنین  داشته باشند می توانند  خدمات سونوگرافی مذکور را انجام دهند. همچنین خانم های باردار واجد شرایط که قادر به سفر هستند می توانند به هر یک از این مراکز مراجعه کنند.

 

23 - زنان نیازمند به سونوگرافیNT & NB ، در صورت  عدم وجود مرکز  سونوگرافی در محل چه باید کنند؟

 یک جایگزین خوب با نرخ بالای تشخیص برای  سندرم داون، آزمایش غربالگری سه ماهه دوم (آزمایش کوآد مارکر ) می باشد که تنها عیب آن این است که نتایج آن نسبت به غربالگری سه ماهه اول با سونوگرافی NT & NB  برای تشخیص سندرم داون، حدود  5% -3% نتایج مثبت کاذب بیشتری دارد.

 

24 - اگر زوجی در خانواده و بستگان نزدیک خود هیچ گونه سابقه سندرم داون نداشته باشند و با سن بارداری زیر 35 سال باشد، آیا باز هم لازم است آزمایش های غربالگری سلا مت جنین انجام شود؟

بررسی ها نشان می دهند که 75% مبتلایان به سندرم داون از مادرانی متولد می شوند که سن بارداری زیر 35 سال داشته اند و در خانواده ها نیز هیچ گونه سابقه ای وجود نداشته است،بنابراین مراکز و مراجع معتبر بین المللی  توصیه می نمایند که تست های غربالگری سلامت جنین برای تمام خانم های باردار در سنین زیر 40 سال انجام شود.

 

25 - برای زنان 40 سال و بالاتر با بارداری یک قلو  یا زنان 35 سال و بالاتر با بارداری دو قلو  بهترین روش غربالگری چیست؟

بهترین و مطمئن ترین  روش غربالگری، ابتدا انجام آزمایش سل فری (NIPT ) و در صورت لزوم انجام آزمایش های تشخیصی (آمنیوسنتز) در هفته پانزدهم بارداری می باشد.

 

26 - آزمایش های غربالگری سلامت جنین چگونه گزارش می شود؟

نتایج آزمایش های غربالگری به سه صورت گزارش می شود.

الف- ریسک کم خطر(Screen Negative ) : یعنی آزمایش های غربالگری برای یک اختلال خاص (بسته به نوع و روش غربالگری) با احتمال 85% تا 95% می تواند پیش گویی کند که جنین سالم می باشد.

ب- ریسک بینابینی ( Borderline ) : ریسک بینابینی بیشتر برای غربالگری سندرم داون (تریزومی 21 ) کاربرد دارد. در ریسک بینابینی لازم است خانم باردار روش های غربالگری و تشخیصی کامل تری را با توصیه و راهنمایی پزشک خود انجام دهد.

ج- ریسک پرخطر ( Screen Positive ) : یعنی آزمایش های غربالگری برای یک اختلال خاص ( بسته به نوع و روش غربالگری ) نشان می دهد که لازم است خانم باردار برای انجام آزمایش های غربالگری دقیق تری مانند سل فری و روش های  تشخیصی و تکمیلی (مانند آمنیوسنتز و CVS) به مراکز ژنتیک ارجاع داده شود.

همیشه انتظار نمی رود که نتیجه آزمایش های غربالگری پرخطر (Screen Positive ) با آزمایش آمنیوسنتز و ژنتیک تائید شود. به عبارت دیگر در آزمون های غربالگری سلامت جنین به هیچ وجه نباید انتظار داشت که درصد بالایی از کسانی که نتیجه غربالگری آن ها مثبت بوده است دارای جنین ناهنجار باشند، از طرف دیگر همواره باید به خاطر داشت که منفی شدن نتیجه آزمایش های غربالگری به معنی عدم وجود سندرم داون یا دیگر اختلالات نیست.

 

27 - گزارش استاندارد آزمایش غربالگری سلامت جنین چه مشخصاتی باید داشته باشد؟

الف- مقدار و MOM اصلاح شده برای هر مارکر اندازه گیری شده؛

ب- ارایه تفسیر مناسب و علمی برای نتایج غربالگری مثبت و منفی ؛

ج- گزارش مقادیر ریسک های محاسبه شده؛

د- ارایه توصیه ها، نکات و مشاوره های لازم برای پی گیری های بعدی به پزشک متخصص زنان؛

ه- بایگانی، پی گیری و آنالیز های آماری دوره ای آزمایش ها.

 

28 - شایع ترین منبع خطا در محاسبات و گزارش های غربالگری سلامت جنین چیست؟

اشتباه در محاسبه و ثبت سن دقیق حاملگی شایع ترین علل خطا و پاسخ های نادرست و متناقض می باشد، لذا ارائه سن دقیق حاملگی توسط پزشک یا مامای مجرب به ویژه در مواردی که LMP با گزارش سونوگرافی اختلاف دارد و یا بین زمان درخواست آزمایش و زمان خون گیری فاصله می افتد ضروری است.

 

29 - در حاملگی هایی که بارداری به دنبال اهداء جنین یا اهداء تخمک رخ داده است، سن مادر چگونه محاسبه می شود؟

مبنای محاسبات، سن مادر بیولوژیک ( خانم اهدا کننده تخمک یا جنین ) می باشد نه سن مادر دریافت کننده.

 

30  -چند درصد از نتایج غربالگری مثبت و قرار گرفتن خانم باردار در گروه پر خطر، پس از آزمایش تشخیص ژنتیکی، تایید می شود؟

در خانم ها ی زیر 35 سال که نتیجه غربالگری مثبت داشته اند، تنها یک درصد امکان دارد که جنین مبتلا به اختلالات و ناهنجاری های کروموزومی و نیاز به سقط درمانی داشته باشد; البته در بارداری های بالای35 سال این احتمال به 2-3 درصد می رسد.

 

31  -چنان چه پاسخ آزمایش غربالگری سلامت جنین برای سندرم داون مثبت (Screen positive) شد، اقدامات بعدی چیست؟

در صورت مثبت شدن نتیجه تست غربالگری و قرارگرفتن نتیجه آزمایش در گروه بارداری های پر خطر، لازم است خانم باردار برای اقدامات تشخیصی قطعی (در سه ماهه اول cvs ) و در سه ماهه دوم (آمنیو سنتز) توسط پزشک زنان راهنمایی و توجیه شود. آزمایش های تشخیصی پس از نمونه گیری توسط متخصص زنان در مرکز تخصصی زنان، به آزمایشگاه ژنتیک واجد صلاحیت ارسال می شود. 

توصیه می شود در این موارد پیش از انجام آزمایش های تهاجمی، آزمایش های غربالگری دقیق تری مانند سل فری انجام دهد. 

32  -چنان چه نتیجه آزمایش ژنتیک، وجود سندرم داون یا دیگر ناهنجاری های ژنتیکی را تایید کرد; اقدامات بعدی چیست؟

طبق قوانین، چنانچه تا قبل از اتمام هفته 19 بارداری تشخیص قطعی شود، با نظرپزشک زنان و پزشکی قانونی امکان سقط درمانی وجود دارد.

 

33 -آمنیوسنتز چیست و آیا برای مادر و جنین ضرر دارد؟

آمنیوسنتز در مطب پزشک زنان یا مرکز تخصصی زنان بین هفته های 16تا 21 بارداری انجام پذیر است.

در آمنیوسنتز با روش خاصی، مقداری حدود 20 میلی لیتر از مایع آمنیوتیک اطراف جنین گرفته می شود و جهت انجام اقدامات تشخیصی و بررسی اختلالات تعدادی و شکستگی های کروموزومی  به آزمایشگاه ژنتیک فرستاده می شود.

 

34 - چرا در بارداری های یک قلو حداقل سن انجام آمنیوسنتز بدون غربالگری قبلی از سن 35 سال به سن40سال تغییرکرده است؟

در دسترس بودن آزمایش های غربالگری جدید با نرخ بالای تشخیص سندرم داون، مانند سل فری  دی ان ا (cell free DNA )  آن را بهترین روش برای ارایه غربالگری غیر تهاجمی برای همه ی زنان  زیر 40 سال قبل از  تصمیم گیری در مورد آمنیوسنتز کرده است.

 

35 - چرا در بارداری های دو قلو حداقل سن آمنیوسنتز بدون غربالگری قبلی، از 32 به35 تغییر کرده است؟

پیش از این تصور می شد که حضور دو جنین باعث بالا رفتن خطر سندرم داون در بارداری به میزان حدود 2 برابر می شود ولی تحقیقات بیشتر نشان داد که شیوع سندرم داون در بارداری های دوقلو تنها 3% بالاتر از تک قلو است.

 

36 -چرا بین آمنیوسنتز بارداری های یک قلو و دو قلو تفاوت وجود دارد؟

تست غربالگری پیش از تولد در بارداری های دوقلو  نسبت به بارداری های یک قلو از حساسیت کمتری برخوردار است، به همین دلیل زنان با بارداری های دو یا سه قلو که خطر بیشتری برای سندرم داون باتوجه به سن شان(زیر 35 سال سن)دارند; آمنیوسنتز می تواند روش انتخابی  و دقیق تری باشد.

 

37  - بهترین غربالگری برای بارداری های دو قلوی زیر 35 سال چه نوع پروتکلی می باشد؟

برای بارداری های دوقلو هر دو نوع تست غربالگری FTS (آزمایش غربالگری سه ماهه اول بارداری) و کوآد ( آزمایش غربالگری سه ماهه دوم بارداری) با استفاده از خون مادر، هر کدام با گزارش ریسک جداگانه، انجام می شود.

اما بهترین و مفیدترین روش غربالگری، انجام آزمایش های سلامت جنین  متوالی(Sequential Screening) در دو مرحله می باشد:

- در زنان با حاملگی های دوقلو انجام غربالگری متوالی(Sequential Screening)  توصیه می شود.

  - زنان با سن 35 سال و بالاتر  که به سونوگرافی  NT دسترسی ندارند می توانند در مرجله اول آزمایش غربالگری سل فری  را انجام دهند و در صورت نیاز از گزینه آمنیوسنتز استفاده کنند.

- زنان جوان تر از 35 سال، در صورت دسترسی نداشتن به سونوگرافی NT می توانند از  آزمایش کواد مارکر با توجه به سن حاملگی خود استفاده کنند.

 

38 - نرخ تشخیص آزمایش های غربالگری سلامت جنین چقدر می باشد؟

برای غربالگری سه ماهه اول بارداری  با سونوگرافی NT & NB ، نرخ تشخیص حدود 95 درصد می باشد.

غربالگری سه ماهه دوم یا کواد مارکر، نرخ تشخیص حدود 85 درصد می باشد  .

چنانچه آزمایش FTS( غربالگری سه ماهه اول بارداری) با سونوگرافی NT & NB  استاندارد با آزمایش های کواد مارکر (غربالگری سه ماهه دوم بارداری ) و انجام سونوگرافی تفصیلی هفته 21- 18 بارداری همراه باشد، نرخ تشخیص حدود 97درصد خواهد بود.

 

39 - غربالگری مثبت (Screen Positive) چه مفهومی دارد؟

 پس از انجام  آزمایش های غربالگری  بر اساس نتایج محاسبه شده، خانم های باردار به سه گروه;  کم خطر(Low Risk )، گروه بینابینی (Border line) و گروه پر خطر(High Risk) تقسیم می شوند.

-گروه کم خطر(Low Risk)  نیازی به آزمایش های تشخیصی و پی گیری های بعدی ندارند و برنامه غربالگری آنها خاتمه یافته است و با نرخ تشخیص هر روش غربالگری می توان گفت جنین سالم است.

- در نتایج غربالگری بینابینی لازم است با راهنمایی پزشک معالج  و در صورت لزوم سایر روش های تکمیلی غربالگری  مانند سونوگرافی تفصیلی سه ماهه دوم، آزمایش غربالگری سل فری(NIPT)  وآمنیوسنتز ...  برای اتمام برنامه غربالگری  اقدام شود.

- در غربالگری مثبت (High Risk)  لازم است نتیجه آزمایش ابتدا با آزمایش غربالگری سل فری(NIPT) پیگیری شود و در صورت نیاز با  روش های تشخیصی CVS(نمونه برداری از پرزهای جفت در سه ماهه اول بارداری) و آمنیوسنتز ( نمونه برداری از مایع آمنیون در  سه ماهه دوم بارداری)  تایید و یا رد شود.

همیشه به خاطر داشته باشید که در موارد غربالگری مثبت  احتمال مبتلا بودن واقعی جنین تنها 3 درصد می باشد و به احتمال 97 درصد جنین سالم خواهد بود.

نرخ مثبت غربالگری در تست های مختلف و برای زنان در سنین مختلف متفاوت است. اگرچه برای همه ی تست ها و همه ی سن ها اغلب زنان با غربالگری مثبت دارای بارداری سالمی هستند.

 

40  -  اگر گزارش حاکی از این باشد که از بیمار خیلی زود خون گیری شده است  ( برای مثال سن بارداری او بر اساس LMP آخرین دوره قاعدگی او 15 هفته و براساس سونوگرافی  14 هفته 3 روز تایید شده باشد یعنی بین هفته بارداری محاسبه شده از روی LMP با گزارش سن جنین بر اساس سونوگرافی، اختلاف وجود داشته باشد)  چرا او به خون گیری مجدد نیاز دارد؟

تعیین سن بارداری برای غربالگری ترجیحا براساس اولتراسوند صورت می گیرد. همانگونه که اندازه گیری قطر عرضی سر(BPD =BiParietal Diameter ) یا طول فرق سر تا استخوان دنبالچه ( CRL = Crown Rump Length )  دقیق ترین روش برای تعیین سن بارداری می باشد .

 

41 - اگر جواب آزمایش غربالگری سه ماه دوم، آزمایش کوآد (Quad) یک خانم باردار جزء گروه کم خطر و جواب آزمایش غربالگری متوالی (Sequential) جزء گروه پرخطر باشد، چه تصمیمی باید گرفت؟

در مقایسه بین این دو روش به جواب غربالگری متوالی بیشتر می توان اعتماد نمود زیرا نرخ تشخیص و قدرت غربالگری آن بالاتر است.

 

42 -آیا نتایج دقیق سونوگرافی می تواند منجر به عدم نیاز خانم ها به آمنیوسنتز گردد؟

نه . در حالی که تحقیقات حاکی از این است که سونوگرافی  20- 18 هفتگی بارداری بدون مشاهده ناهنجاری، کاهش حدود 50 درصد تخمین خطر سندرم داون را نشان می دهد ، ولی این اطلاعات فقط جهت مشاوره شخص بیمار است و به عنوان یک روش  جایگزین برای آمنیوسنتز نیست. البته  این دیگر به خود شخص بستگی دارد که از آمنیوسنتز استفاده کند یا خیر .

 

43  - اگر نتیجه آزمایش های غربالگری سلامت جنین در یک آزمایشگاه مرجع و معتبر مثبت ودر آزمایشگاه مرجع و معتبر دیگری منفی گزارش شده باشد، پزشک معالج چه تصمیمی باید بگیرد؟

در چنین شرایطی باید مبنای تصمیم گیری، نتیجه غربالگری مثبت باشد و لازم است خانم باردار برای آزمایش های عربالگری دقیق تر سل فری ( NIPT ) و در صورت لزوم آزمایش های تشخیصی معرفی و راهنمایی شود.

 

44 -آیا نتایج غربالگری سرم، اطلاعاتی به غیر از خطر سندرم داون (تریزومی21 ) ، سندرم ادوارد( تریزومی 18) و نقایص لوله عصبی باز ( ONTDs ) ارائه می دهد؟

کاهش  غیر منتظره   (MoM ≤0.4  -  PAPP-A)   در سه ماهه اول یا  افزایش غیر  منتظره AFP سرم مادری(MOM > 2.5  -MOM>0.3 )  و یا کاهش استریول غیر کونژوگه سرم مادری MoM ≤0.4     با افزایش در عوارض نامطلوب باداری نظیر مسمومیت بارداری(pre-eclampsia)  ، محدودیت رشد داخل رحمی (IUGR ) و کنده شدن جفت (abruption placental) مرتبط است  که مشاوره با پزشکان متخصص زایمان و یا مامایی برای این افراد پیشنهاد می شود . ارزیابی هدفمند سونوگرافی (شامل داپلر شریان رحمی) برای اصلاح این خطر می تواند به کار رود.  آزمایش غربالگری می تواند  بارداری های با خطر بالای  سندرم Smith Lemil Opitz Syndrome)SLOS ) که عمدتا  به علت سطح پایین استریول است را نشان دهد. اگرچه غربالگری خطر SLOS را گزارش می کند  ولی به طور معمول زمان بندی نادرست (incorrect dating) ، مرگ جنین و ایکتیوزیس وابسته به X را هم تشخیص می دهد. سطح پایین استریول ممکن است نشانگرغیر فعال بودن  غده فوق کلیه هم باشد.  سایر ناهنجاری های کروموزومی نظیر تریزومی 13 ، سندروم ترنر ، تریپلوئیدی هم می تواند در بارداری های با جواب مثبت سندرم داون( تریزومی21 ) ، سندرم ادوارد (تریزومی 18) یا SLOS تشخیص داده شود.

 

 45 - اگر در غربالگری سه ماهه دوم برای اختلال باز بودن کانال نخاعی ( NTDs ) ریسک اعلام شد، اقدامات بعدی چیست؟

در این موارد لازم است دقیقا یک هفته بعد آزمایش اندازه گیری AFP تکرار شود و MOM جدید محاسبه گردد:

الف- چناچه MOM دوم از نتیجه اول کمتر شده بود، تغییرات AFP مربوط به مادر می باشد و جنین سالم است.

ب-  چنانچه  MOM  دوم از نتیجه اول بیشتر شده بود، تغییرات MOM منشاء جنینی دارد و لازم است اقدامات تشخیصی بعدی شامل آمنیوسنتز ، اندازه گیری AFP مایع آمنیوتیک و انجام سونوگرافی های متوالی با تمرکز بر کانال نخاعی انجام شود و یا در صورت لزوم ماده استیل کولین استراز مایع آمنیوتیک اندازه گیری شود.

 

46  -آیا سابقه سندرم داون در وابستگان دورِ زن یا همسر خطر تولد کودکی با سندروم داون را افزایش می دهد؟

 اگر کاریوتیپ عضوی از خانواده که مبتلا به داون است،21,XX,+47 یا 21,XY,+47  باشد، آن زن ریسک بالاتری برای بارداری جنین مبتلا با سندرم داون ندارد.

 

47 -  در جواب آزمایش های غربالگری MOM یا MOM اصلاح شده و ریسک چیست؟

حدود 40 نوع پارامتر توسط پرسش نامه، اطلاعات سونوگرافی و آزمایش های بیوشیمیایی جمع آوری می شود. تمام این اطلاعات در نرم افزار ویژه غربالگری سلامت جنین تبدیل به عددی به نام MOM اصلاح شده می شود. MOM اصلاح شده در نرم افزار به ریسک محاسبه شده تبدیل     می گردد. بنابراین اساس تفسیر آزمایش های غربالگری MOM اصلاح شده و ریسک محاسبه شده می باشد.

 

48 - آیا انتظار می رود MOM اصلاح شده ( مدین ها ) یک استان ایران با استان های دیگر تفاوت داشته باشد؟

MOM اصلاح شده ( مدین ها ) معمولا در نژادهای مختلف با یکدیگر تفاوت دارند. در محاسبات آماری آزمایش غربالگری سلامت جنین در ایران، نمی توان از MOM ( مدین های ) سایر کشورها مانند کشورهای اروپایی و آمریکایی استفاده نمود.

از سوی دیگر نمی توان مرزی بین استان ها کشید و ادعا نمود که نژاد خانم های استان اصفهان با نژاد خانم های استان تهران یا استان فارس تفاوت دارد.

تنها، تفاوت اندک نژادی بین برخی از مناطق مرزی و جنوبی مثل استان خوزستان با بقیه استان های دیگر وجود دارد. محاسبات و آنالیزهای آماری دقیق، تایید کننده مطلب فوق است .

 

49 -آیا خانم هایی که سابقه نتیجه غربالگری مثبت برای تریزومی 21 (سندرم داون) ، تریزومی 18(سندرم ادوارد) ، نقایص لوله عصبی باز(ONTDs)در بارداری قبلی داشته اند، باید جهت آمنیوسنتزدر بارداری جدید اقدام کنند؟

خیر مگر این که یکی از معیار های لازم جهت آمنیوسنتز نتیجه مثبت سل فری (NIPT ) نظیر سن 40 سال یا بالاتر و یا نتیجه غربالگری مثبت را داشته باشند.

 

50 - خطر سقط CVS و آمنیوسنتز چقدر می باشد؟

1 در 200  مورد می باشد.

 

51 - در مطالعات انجام شده اخیر خطر سقط در اثرآمنیوسنتزکمتر  از سابق گزارش شده است ، آیا این گفته صحیح می باشد؟

نکات دقیقی در ارتباط با این مطالعه وجود دارد.

در مطالعه جدیدتر توسط یک کمیته متخصص، نرخ سقط مرتبط با آمنیوسنتز 6/0 تا 1 درصد (1:175 تا 1:100) برآورد شده است اما این گزارش براساس آنالیز های آماری که در مطالعات متفاوت ذکر شده می تواند 6/0 % تا  53/1 % باشد.

 بهترین تخمین خطر برای بارداری های دو قلو 1.6% (3 - 3/0 =CI)(1993 Wapner) بیان شد. در انتها، مطالعه این گونه نتیجه می گیرد که خطر سقط به دنبال آمنیوسنتز بسیار ناچیز است.

 

52  - مدت زمان مورد انتظار برای پزشکان / ماما ها برای دریافت نتایج غربالگری سلامت جنین پیش از تولد چه قدر است؟

پاسخ آزمایش معمولا طی مدت 2-4  روز پس از خون گیری آماده می شود.

در فرایند انجام آزمایش های غربالگری سلامت جنین 7 مرحله توسط مجموعه ای  از پرسنل کارآزموده و متخصصین طب جنین انجام می شود تا پاسخ صحیح و دقیق آماده ارایه به خانم باردار شود.

 

53  - چرا مصرف سیگار و سایر دخانیات درنتایج غربالگری تاثیردارد؟

سطح سرمی inhibin-A  درخون مادر به طور قابل توجهی تحت تاثیر مصرف هرگونه  دخانیات توسط مادر قرار می گیرد . ارائه این اطلاعات توسط بیمار این امکان را فراهم می سازد که محاسبه خطر (ریسک)  نتیجه غربالگری را اصلاح کند.

 

54 - آیا تعیین ریسک برای حاملگی با روش های آزمایشگاهی  ( ART ) مانند IVF و... هم تعیین می شود؟

توافق عمومی بر این است که نتایج بیوشیمیایی  در بارداری های IVF در مقایسه با بارداری های non-IVF کمی متفاوت است که منجر به نتایج نسبتا بالاتر مثبت غربالگری در بارداری های IVF می شود. به منظور جلوگیری از این اثر؛ فاکتور های تنظیمی خاص IVF برای نتایج بیوشیمیایی حاصل از بارداری های IVF قبل از استفاده از آنها در تعیین ریسک سندرم داون استفاده می گردد.

 

55  -آیا نژاد در تعیین ریسک و نتایج غربالگری سلامت جنین تاثیرمیگذارد؟  

هر مارکر بیوشیمیایی تفاوت های قومی اندکی را نشان می دهد. سطوح مارکر یک زن با زنان دیگر از همان نژاد به عنوان بخشی از آزمایش، مقایسه می شود. اگر نژاد در نظر گرفته نشود ، دقت آزمایش های غربالگری سلامت جنین کاهش می یابد. بنابراین لازم است محاسبات غربالگری سلامت جنین یک خانم ایرانی با میانگین (Median & MOM ) خانم های ایرانی مقایسه و محاسبه شود.

 

56 -چنان چه خانم باردار هیچ آزمایش غربالگری انجام نداده باشدو تنها  در هفته 21-18 سونوگرافی تفصیلی، یک مارکرخفیف (Soft marker ) گزارش شده باشد، چه اقدامی لازم است؟

 اقدامات پی گیری می تواند شامل؛ اکوکاردیوگرافی قلب جنین و آمنیوسنتزباشد. 

 

57 - اگر سن جنین بوسیله سونوگرافی سه ماهه دوم بارداری تفاوت چشمگیری با تاریخ محاسبه شده با LMP داشته باشد، چه اقداماتی باید انجام شود؟

اگر سن جنین بوسیله سونوگرافی سه ماهه دوم بیش از هفت روز با سن جنین بر پایه LMP تفاوت داشته باشد ؛ گزارش سونوگرافی را به آزمایشگاه برای محاسبه مجدد ریسک فاکس کنید. تنها استثناء زمانی است که نتیجه غربالگری برای تریزومی 18 مثبت باشد. در این موارد، غربالگری مجددا محاسبه نمی شود(چون تریزومی 18 اغلب با محدودیت رشد داخل رحمی همراه است).