هپاتیت C یک ویروس RNA از گروه ویروس های  Flavivirus است که تا سال 1990 میلادی عامل اصلی هپاتیت غیر A و غیر B که از طریق ترانسفوزیون خونی و فرآورده های آن و پیوند اعضاء منتقل شده شناخته می شد. و تا به امروز بیش از 50 زیر گروه که به 6 ژنوتیپ تقسیم بندی می گردد شناسایی شده است.

انتقال ویروس هپاتیت 

انتقال ویروس هپاتیت Cدر معتادانی که تزریق انجام می دهند 60 درصد موارد را شامل می شود ولی سایر روش های انتقال سرمی ویروس مانند فرورفتن تصادفی سوزن به هنگام خون گیری از فرد آلوده به ویروس به بدن فرد خونگیر (پرسنل آزمایشگاه و یا پرستار) در بیماران دیالیزی و گاهی به ندرت از مادر به نوزاد نیز دیده می شوند. انتقال جنسی این ویروس 10 درصد از موارد را شامل می شود. افرادی که در ریسک بالای ابتلا به ویروس هپاتیت C  قرار دارند شامل معتادان مواد مخدر، بیماران دیالیزی، افرادی که نشانه ها و علایم بیماری کبدی را دارند (نتایج غیرطبیعی آنزیم های کبدی) هستند. عفونت مزمن با ویروس هپاتیت C در حدود 85 درصد از اشخاص آلوده اتفاق می افتد که این میزان بر حسب جنسیت، سن، نژاد و وضعیت ایمنی بیمار متغیر است.

آمار موجود در ایران نشانگر 0.5 درصد مبتلا به این ویروس است که سه منطقه از کشور استان های گلستان، سیستان و بلوچستان و اردبیل میزان شیوع بیشتر است. البته به‌ طور کل میزان شیوع کاهش یافته است. برای مثال در گذشته در استان سیستان‌ و بلوچستان شیوعی در حدود 5.5 تا 7 درصد را داشتیم که به 3.5 درصد کاهش یافته است، یا در استان تهران شیوع 2.5 درصد در گذشته به زیر 1 درصد کاهش یافته است. تعداد افراد مبتلا در ایالات متحده 4 میلیون نفر تخمین زده شده است. علایم در دو دهه نخست بعد از عفونت معمولا وجود ندارند و به علت میزان بالای عفونت های بدون نشانه و علایم تشخیص بالینی را مشکل می سازد که در اینجا آزمون های screening سرمی ارزش پیدا می کند.

پیشترفت بیماری، التهاب و مرگ سلول های کبدی می تواند منجر به فیبروز شود بطوریکه 20 درصد از بیماران فیبروز به سمت سیروز پیشرفت خواهد کرد. خطر ابتلا به کارسنومای هپاتوسلولار در بیماران مبتلا به عفونت مزمن و ابتلا به سیروز بعد از سن 20 سالگی حدود 1 تا 5 درصد می باشد. بنابراین تعیین میزان آنتی بادی Anti-HCV در مراحل اولیه برای مدیریت هپاتیت مزمن و انتخاب بیمارانی که نیاز به درمان دارند از اهمیت خاصی برخوردار است.

تست های آزمایشگاهی برای عفونت HCV و تفسیرهای مربوط به الگوهای مارکرهای HCV

 

آزمون Recombinant Immunoblot Assay (RIBA)

تست ایمونواسی RIBA از پروتئین های استخراج شده از ویروس HCV به روش نقطه ای یا لکه ای نواری بنام dot or strip blot شبیه تست وسترن بلات استفاد می شود. در استفاده از روش RIBA-2 نسل دوم، تشخیص وجود آنتی بادی در سرم بیمار بر ضد دو تا از 4 آنتی ژن ویروس HCV یک نتیجه مثبت تلقی می گردد و عدم تشخیص آنتی بادی به منزله فقدان عفونت است. اهمیت این تست در مواردی است که شیوع HCV در آن مناطق کم است یا مثلاً در شناسایی در اهدا کنندگان خون.  باید توجه داشت که (RIBA)  به دقتEIA  نیست نباید به تنهایی برای screening  به کار رود و نیز در مواردی کهALT  سرم بالاست و ریسک فاکتورها هم وجود دارند نیازی به تثبیت تشخیص با RIBA نیست.

HCV را نمی توان در محیط کشت رشد داد. تست تشخیص اصلی برای عفونت HCV , نسل سوم Anti-HCV می باشد که وجود آنتی بادی در پاسخ به یکی از چهار آنتی ژن متفاوت ویروسی را به طور متوسط طی 7 الی 9 هفته بعد از عفونت شناسایی می کند. در جمعیت های پر خطر مقادیر پیش بینی شده Anti-HCV برای عفونت HCV بیش از 99 درصد می باشد. گر چند یک تست آنتی بادی مثبت نمی تواند بین عفونت ویروسی فعال و عفونت درمان یافته افتراق قائل شود لذا یک تست مثبت آنتی بادی  Anti-HCV توصیه می شود متعاقب آن تست حساس  HCV RNA  برای تائید عفونت فعال انجام شود.  که معمولا در عفونت های حاد در دو هفته HCV RNAظاهر می شود اما با ظهور آنتی بادی این مقدار کاهش می یابد بطوریکه در حدود 15 درصد از افراد مبتلا به عفونت حاد HCV دارای HCV RNA منفی می باشند. RNA ویروسی ممکن است در سال های نخست عفونت به صورت متناوبی وجود داشته باشد ولی بعدا دائمی می شود. مهم است که قبل از شروع درمان، عفونت فعال تائید شود. چرا که بیمارانی که ویروس از بدنشان پاک شده و حاوی آنتی بادی هستند تحت درمان قرار نگیرند. تست HCV RNA برای پیگیری پاسخ درمان استفاده می شود بطوریکه روش کمی این تست قادر است در هر میلی لیتر سرم 1000 نسخه RNA را شناسایی کند. روش های کیفی RNA HCV دارای محدودیت های تشخیصی پایین تری در مقایسه با روش کمی استفاده از تکنیک تکثیری بوده و برای تشخیص وجود یا عدم وجود عفونت بسیار مفیدند. ویروس HCV شبیه سایر ویروس های ترانس کریپتاز معکوس از جمله ویروس HIV دارای میزان بالایی از جهش زایی می باشد. جهش زایی باعث ایجاد گونه هایی شبیه HCV می شود که اغلب با تغییرات ALT تظاهر پیدا می کند، سویه منحصر به فرد که HCVکه از نظر سکانس با سایر سویه های ویروس متفاوت است ژنوتیپ نام دارد و ویروس هپاتیت C‌ دارای 6 ژنوتیپ و بیش از 50 ساب تایپ است که توزیع و بیماری زایی آنها با هم متفاوت است. در کشور امریکا شایع ترین ژنوتیپ 1 است که به دو گونه 1a و 1b تقسیم می شوند. ژنوتیپ های غالب درایران از نوع 1 و 3 می باشند که فراوانی آنها در مناطق مختلف ایران متفاوت است. ژنوتیپ 2 و3 معمولا به درمان به خوبی جواب می دهند و آزمایشگاه نبایستی از تعیین ژنوتیپ برای تشخیص استفاده کند و صرفا به جهت انتخاب درمان مناسب و پیگیری آن استفاده می شود.

افرادی که واجد انجام تست HCV هستند عبارتند از

1. افراد با علایم بالینی یا افزایش سطح آنزیم های کبدی

2. افراد متولد سالهای 1945 تا 1965 میلادی هستند

3. افراد معتاد که تزریق داخل وریدی یا مصرف مواد مخدر ار راه بینی (Intranasal drug user ) را دارند

4. بیماران تحت همودیالیز طولانی مدت

5. کارکنان بهداشت پس از آسیب پوستی و در معرض ویروس قرار گرفتن

6. فرزندان متولد از مادر مبتلا به ویروس

7. کسانیکه دریافت خون و یا فراوردهای آن را داشته اند

8. توصیه می شود سالیانه یکبار برای معتادان و افراد مبتلا به HIV که رعایت حفاظت جنسی را به هنگام آمیزش جنسی رعایت نمی کنند تست تعیین ویروس HCV  صورت .گیرد

تفسیر آزمون

یک نتیجه Reactive به همراه نتیجه قابل اندازه گیری ویروس HCV RNA نشانگر عفونت فعال می باشد.

یک نتیجه مثبت آنتی بادی همراه با نتیجه منفی HCV RNA نشانگر یک عفونت درمان یافته و یا مثبت کاذب آنتی بادی است. مثبت کاذب آنتی بادی HCV بیشتر در افرادی که در گروه ریسک پائین ابتلا قرار دارند دیده می شود.

یک نتیجه منفی آنتی بادی به احتمال زیاد نشانگر عدم وجود عفونت در حال حاضر یا در گذشته است ولی از آنجائیکه تغییرات سرولوژی بعد از تماس با ویروس بین 4 تا 10 هفته طول می کشد ولی تست HCV RNA بعد از 2 تا 3 هفته پس از عفونت قادر به تعیین ویروس می باشد. توصیه می شود افراد با نتیجه منفی آنتی بادی HCV که ظرف مدت 6 ماه گذشته در معرض تماس با ویروس قرار گرفتند توسط تست HCV RNA پیگیری شود. در افراد که به نحوی سیستم ایمنی آنها تضعیف گردیده و تست آنتی بادی HCV منفی است توسط تست HCV RNA  پیگیری شود.

نکات آزمایشگاهی که باید برای انجام تست Anti-HCV  باید در نظر گرفت

از پذیرش نمونه همولیز شدید، Pooled، توسط گرما غیرفعال گشته (heat-inactivated)، آلودگی میکروبی آشکار اجتناب شود.

1.تمامی نمونه هایی که در بررسی اولیه نتیجه Reactive را در بردارند و نتیجه مثبت بین عدد 1 تا 2 ( Zone Equivocal or in determine ) و یا به عبارت دیگر مثبت ضعیف قرار می گیرد. بایستی از لوله نمونه اصلی در یک لوله اپندرف به مدت 13 دقیقه در دستگاه میکرو سانتریفوژ 13000 RPM سانتریفوژ و از لایه شفاف میانی دو Aliquot تهیه و توسط دستگاه همزمان به شکل (جفت ) اندازه گیری شود.

2.نتایج آزمون جفت بهمراه نتیجه ابتدایی به صورت زیر گزارش می شود: 

  The two or more results in agreement will determine the reported result,

      e.g: Positive, Positive, Negative - report as Reactive

      Positive, Negative, Negative - report as Non-Reactive

3.اگر نتیجه آزمون با شواهد بالینی ناسازگار بود تست مکمل و تائیدی توصیه می شود

4. نمونه بیماران تحت درمان با هپارین ممکن است به دلیل وجود فبیرین تا حدی لخته باشند و این امر در اندازه گیری خطا ایجاد می کند لذا برای اجتناب از این پدیده نمونه بیمار قبل از درمان با هپارین گرفته شود.

5.بیمارانیکه نتایج بررسی اولیه آنتی بادی مثبت ضعیف است، نمونه مجدد با رعایت گذشت زمان مناسب برای بیمار درخواست و آزمایشگاه موظف است با زیرنویس واضح پیشنهاد تست تشخیص قطعی را به پزشک ارائه نماید.

Reference

Henrys Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods 22nd Ed 2011
2.Hepatitis C WHO report WHO/SCD/SCR/LYO/2003 - http://www.who.int/csr/disease/hepatitis/Hepc.pdf
3. Hoofnagle JH. Course and outcome of hepatitis C. Hepatology 2002;36:21-29.
4.Strader DB, Wright T, Thomas DL, et al. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C. Hepatology 2004;39(4):1147-1171.
5. Lemon SM, Walker CM, Alter MJ, et al. Fields Virology. Lippincot Williams and Wilkins, Philadelphia. Hepatitis C virus; 2007:1253-1304.
6. Di Bisceglie AM. Hepatitis C and hepatocellular carcinoma. Hepatology 1997;26(Suppl 1):34-38.