مقدمه

 سندرم داون (مونگولیسم) با شیوع 1 مورد در هر 700 زایمان منتج به تولد نوزاد زنده، به عنوان شایع‌ترین اختلال ژنتیکی شناخته می‌شود. درصدی از جنین‌های مبتلاء به سندرم داون پیش از تولد می‌میرند. جنین‌های مبتلاء به سندرم داون دارای یک کروموزوم اضافی شمارة 21 هستند. با توجه به شیوع نسبتاً زیاد سندرم داون، روش‌های گوناگونی برای تشخیص پیش از تولد این ناهنجاری ابداع شده است؛ اما به دلایل متعدد (مانند احتمال خطر سقط جنین و هزینة زیاد انجام تست) امکان استفاده از این روش‌ها برای تمامی زنان باردار وجود ندارد. به همین دلیل در سالیان اخیر انواع گوناگونی از روش‌های غربالگری برای شناسایی زنان بارداری که احتمال ابتلاء جنین آنان به سندرم داون بالاست، ابداع شده است. در صورتی که نتیجة تست‌ غربالگری مثبت باشد برای این گروه از زنان باردار، تست‌های تشخیصی انجام می‌شود. آمنیوسنتز و CVS (به دست آوردن سلول‌های جنینی و بررسی کروموزومی آنها) از جملة تست‌های مزبور به شمار می‌روند. تفاوت روش‌های تشخیصی و غربالگری در این است که در تست تشخیصی، یک نتیجة مثبت به معنی وجود قطعی بیماری یا وضعیتی خاص است، اما در تست غربالگری، هدف از انجام تست، ارزیابی ریسک (احتمال) وجود بیماری یا یک وضعیت خاص است. پس در تست‌های غربالگری، یک نتیجة مثبت تنها افزایش ریسک را نشان می‌دهد. در عین حال، روش‌های غربالگری برخلاف روش‌های تشخیصی بی‌خطر و کم‌هزینه‌اند.بروز سندرم داون با سن زن باردار ارتباط مستقیم دارد به طوری که خطر تولد نوزاد مبتلاء به سندرم داون تا 30 سالگی تقریباً ثابت و حدود 1 در 1000 است؛ اما پس از آن به صورت تصاعدی افزایش می‌یابد به طوری که در 35 سالگی به 1 در 250 و در 40 سالگی به 1 در 75 می‌رسد. با این حال 80% موارد سندرم داون در زنان زیر 35 سال بروز می‌کند (زیرا تعداد بارداری در این سنین بسیار بیشتر است).

انواع تست‌های غربالگری سندرم داون: تست‌های غربالگری سندرم داون به سه گروه عمده تقسیم می‌شوند:

1) تست‌هایی که در سه ماهة اول بارداری (از ابتدای هفتة 11 تا انتهای هفتة 13) انجام می‌شوند.

2) تست‌هایی که در سه ماهة دوم بارداری (از ابتدای هفتة 14 تا انتهای هفتة 22) انجام می‌شوند.

3) تست‌های یکپارچه که قسمتی از آنها در سه ماهة اول (هفته‌های 11 تا 13) و قسمتی دیگر در سه ماهة دوم (هفته‌های 14 تا 22) انجام می‌شوند.

تست‌های غربالگری یکپارچه: این تست‌ها از هر یک از تست‌های غربالگری سه ماهة اول و دوم به تنهایی حساس‌ترند. تست‌های غربالگری یکپارچه برای غربالگری سندرم داون، تریزومی 18 (سه تایی شدن کروموزوم شمارة 18) و اختلالات لولة عصبی به کار می‌روند و خود به دو گروه تقسیم می‌شوند:1) تست‌های ترکیبی2) تست‌های متوالی

تست‌های غربالگری ترکیبی: در هر یک از دو مرحلة این تست‌ها (سه ماهة اول و دوم بارداری) مقدار اندکی خون از زن باردار گرفته و ســطح پـــروتئین‌ها و هــورمون‌های خاصی در آن اندازه‌گیری می‌شود (این پروتئین‌ها و هورمون‌ها توسط جفت و جنین تولید شده و به خون مادر راه می‌یابند). هنگامی که جنین در معرض خطر ابتلاء به سندرم داون، تریزومی 18 و یا اختلالات لولة عصبی باشد، میزان پروتئین‌ها و هورمون‌های مزبور اغلب غیر طبیعی است. نتایج سونوگرافی خاصی از جنین به نام سونوگرافیNT که در سه ماهة اول انجام می‌شود نیز با نتایج آزمایش‌های خون ترکیب می‌شود تا نتیجة دقیق‌تری به دست آید (در بعضی از پروتکل‌های غربالگری ترکیبی، انجام این سونوگرافی لازم نیست). شایان ذکر است که در پروتکل‌های غربالگری ترکیبی، هر دو مرحلة آزمایش برای تمام مادران انجام می‌شود و نتایج تنها پس از انجام مرحلة دوم آزمایش به دست می‌آید، به عبارت دیگر زن باردار باید تا انجام مرحلة دوم آزمایش برای دریافت نتیجة نهایی منتظر بماند.

تست‌های غربالگری متوالی: این تست‌ها نیز در دو مرحله انجام می‌شوند، اما می‌توان جواب مقدماتی را که در مرحلة اول به دست می‌آید ارائه داد، با وجود این جواب کامل و نهایی تنها پس از انجام مرحلة دوم قابل ارائه است.مرحلة اول: بین هفته‌های 11 تا 13 بارداری مقدار کمی از خـــون مــادر بــه منـظور اندازه‌گیری سطح پروتئین‌ها و هورمون‌های خاصی که طی بارداری تولید می‌‌گردند گرفته می‌شود. سونوگرافی NT نیز در این مرحله انجام می‌شود و با تلفیق نتایج سونوگرافی و آزمایش خون، احتمال ابتلاء جنین به سندرم داون و تریزومی 18 و 13 بررسی می‌گردد. اگر نتایج تست نشان دهندة ریسک بالای ابتلاء جنین به هریک از بیمـــاری‌های مــزبور بـاشد، تست تشخیصی CVS (نمــونه‌برداری از پُرزهای جفتی) برای تأیید نتایج پیشنهاد می‌گردد.مرحلة دوم: اگر نتایج مرحلة اول تست نشان ‌دهندة ریسک بالایی نباشد، مادر باید بین هفته‌های 15 تا 22 بارداری برای انجام مرحلة دوم تست مراجعه کند. بهترین زمان برای انجام مرحلة دوم تست، هفته‌های 15 تا 16 بارداری است.از تلفیق نتایج مرحلة اول و مرحلة دوم، نتیجة نهایی و کاملی به دست می‌آید که میزان ریسک ابتلاء جنین به سندرم داون، تریزومی 18 و اختلالات لولة عصبی را نشان می‌دهد. از جمله مزیت‌های تست‌های متوالی نسبت به تست‌های ترکیبی، به دست آمدن نتایج اولیه در مرحلة اول آزمایش است.

موارد غیر قابل شناسایی: احتمال (ریسک) وجود اختلالات پیش از تولد در هر بارداری 3 تا 5% است، اما برخی از این اختلالات به وسیلة روش‌های غربالگری قابل شناسایی نیستند. به عنوان نـــمونه مــی‌تـوان بــه‌ اوتیسم (وهم‌گرایی)، عقب‌ماندگی‌های ذهنی نادر، برخی از بیماری‌های ژنتیکی و بعضی از اختلالات جسمانی اشاره کرد.

درک مفهوم نتایج: پایین بودن ریسک در تست‌های غربالگری: بدین معنی است که احتمال ابتلاء جنین به سندرم داون، تریزومی 18 و یا اختلالات لولة عصبی کم است، گرچه همواره درصدی از این اختلالات توسط آزمایش‌های غربالگری قابل کشف نیستند. آزمایش‌های غربالگری یکپارچه حساس‌ترین تست‌ها از این نظر هستند و حدود 90% تا 95% موارد سندرم داون، 90% موارد تریزومی 18 و 80% موارد اختلالات لولة عصبی را تشخیص می‌دهند.• بالا بودن ریسک در تست‌های غربالگری: به معنی خطر وجود سندرم داون، تریزومی 18 و یا اختلالات لولة عصبی است، اما بالا بودن ریسک بدان معنی نیست که جنین قطعاً مبتلاء به بیماری‌های نام برده است، بلکه این نتیجه بدین معنی است که روش‌هــای تـشخیصی نظیر آمنیوسنتز، CVS و یا سونوگرافی‌های چندبُعدی بنا به صلاحدید پزشک، برای رسیدن به نتایج قطعی باید انجام شود.• نتیجة تست‌های غربالگری برای حدود 5% از مادرانی که جنین‌های سالم دارند، مثبت می‌شود (مثبت کاذب).• بیشتر مادرانی که نتیجة تست غربالگری آنان مثبت است، جنین‌های سالم دارند.در پایان ذکر این نکته ضروری می‌نماید که کالج طب زنان و زایمان آمریکا توصیه می‌کند که تمامی زنان باردار در هر سنی مورد آزمایش‌های غربالگری قرار گیرند.