میاستنی گراویس  Myasthenia gravis (MG)

 بیماری مزمن خود ایمنی است که بر اثر عدم ارتباط عضلات و نورون ها ایجاد شده و در نهایت باعث کاهش قدرت کشسانی عضلات اسکلتی می گردد. MG ابتدا با ضعیف شدن ماهیچه های اطراف چشم تشخیص داده می شود و علائمی مانند افتادگی پلک نیز در بیماران دیده می شود. این علائم اغلب به عنوان MG چشم شناخته می شود و در طول زمان از عضلات چشم می تواند به عضلات صورت و گردن گسترش یابد، که باعث ضعف، ناهماهنگی گفتار، مشکل جویدن،  بلعیدن و تنفس شده و از سر و گردن به سایر قسمت های بدن منتقل می گردد. ضعف عضلانی در طول زمان ممکن است تغییر کند به این صورت که با استراحت می تواند کمی بهبود یابد.

حرکات بدن، از جمله نگه داشتن سر به سمت بالا و باز نگه داشتن چشم ها، معمولا توسط یک سری از انقباضات هماهنگ عضلات انجام می شود.  این انقباضات ماهیچه ای توسط سیگنال های عصبی شیمیایی آغاز می شوند. در سطح میکروسکوپی یک ایمپالس عصبی به انتهای نورون حرکت کرده و استیل کولین که یک انتقال دهنده عصبی است آزاد می شود. این ماده شیمیایی از از پایانه عصبی در انتها به فیبر عضلانی در یک شکاف کوچک که در اتصال عصبی عضلانی وجود دارد، حرکت می کند و به یکی از گیرنده های استیل کولین در فیبر عضلانی متصل می شود. این اتصال گیرنده را فعال می کند و انقباض عضله آغاز می گردد.

در بیماری MG سیستم ایمنی فرد بر علیه رسپتورهای استیل کولین آنتی بادی(autoantibodies) می سازد، که در این صورت استیل کولین آزاد شده، اما رسپتوری برای دریافت آن و انتقال پیام عصبی وجود ندارد و موجب ضعف و خستگی سریع عضلات می شود.

در ایالات متحده،  MG به طور متوسط 5 تا 20 نفر از هر 100،000 را تحت تاثیر قرار می دهد. هر شخصی می تواند به MG مبتلا شود اما فراوانی ابتلاء به این بیماری بیشتر در مردان بالای 60 سال و زنان زیر 40 سال می باشد. در دوران بارداری مادران دارای MG می توانند اتوآنتی بادی ضد استیل کولین را به جنین انتقال دهند که می تواند باعث ایجاد علائم MG در نوزاد شود. اما این علائم 2 تا 3 ماه بعد از تولد برطرف می شود.

علت ایجاد بیماری میاستنی گراویس

علت MG شناخته شده نیست، اما حدود 75٪ از کسانی که به این بیماری مبتلا شده اند، دارای تیموس غیر طبیعی هستند و برخی از آنها دارای تومورهای خوش خیم در تیموس می باشند.  تیموس یک غده کوچک در پشت جناغ سینه می باشد. این غده در طول زندگی طبیعی، نقش فعالی در سیستم ایمنی ایفا می کند و معمولا بعد از بلوغ فعالیتش شروع به کاهش می کند و در بزرگسالی فعالیتش کمتر می گردد. ارتباط بین غده تیموس و بیماری MG به خوبی مشخص نشده است اما برخی معتقدند که تیموس نقش غیرمستقیم در تولید آنتی بادی گیرنده استیل کولین دارد.

افرادی که به MG  مبتلا هستند در معرض خطر ابتلا به اختلالات خودایمنی مانند لوپوس، آرتریت روماتوئید یا بیماری Graves می باشند.

سندرم مایواستن مادرزادی یک بیماری ارثی است که علایم شبیه به MG را ایجاد می کند، اما این اختلال خود ایمنی نیست. بیماری دیگری که علائم مشابه با MG دارد سندرم Lambert-Eaton Myasthenic است در این بیماری اختلال در آزاد سازی استیل کولین توسط پایانه های عصبی وجود دارد.

 

علائم و نشانه های بیماری میاستنی گراویس

فرد مبتلا به میاستنی گراویس (MG) ممکن است علائم مختلفی داشته باشد و ممکن است روز به روز متفاوت باشد برای مثال بعد از فعالیت بدتر شود و با استراحت بهبود یابد. علائم ممکن است به عضلات اطراف چشم محدود شود، اما در اکثر افراد حدود یک سال پس از ابتلاء به صورت، گردن و سایر قسمت های بدن گسترش می یابد. علائم MG طی چندین سال بدتر می شود و پس از آن تثبیت می گردد.

علائم ممکن است شامل موارد زیر باشد:

• افتادگی پلک

• دوبینی

• کاهش کنترل حرکت

• مشکل بلعیدن، جویدن یا خفگی

• لکنت زبان

• ضعف عضلات گردن

• مشکل نگه داشتن سر

• تنفس دشوار

• دشواری در راه رفتن

برخی از عضلات ضعیف شده اما مشکلی در تحریک حواس آن عضلات وجود ندارد.

هنگامی که MG عضلات کنترل کننده تنفس را تحت تاثیر قرار دهد، می تواند باعث خفگی در فرد شده که یک وضعیت بحرانی به نام  بحران میستنیک به وجود می آورد در این زمان فرد باید فورا بستری شده و به صورت مصنوعی به فرد اکسیژن رسانی گردد. گرما، استرس، بیماری و برخی داروها می تواند علایم را بدتر کند.

 

تست های تشخیصی بیماری MG

هدف از آزمایش با تشخیص میاستنی گراویس (MG)، تشخیص آن از بیماری های دیگر با علائم مشابه و برای کمک به درمان بهتر بیمار می باشد. برخی از آزمایش ها ممکن است برای نظارت بر وضعیت سلامتی و کنترل درمان فرد در طول زمان انجام شود.

 

تست های آزمایشگاهی

تست های آزمایشگاهی می تواند شامل اندازه گیری یک یا چند اتوآنتی بادی باشند.

• آنتی بادی گیرنده استیل کولین(AChR): این اتوآنتی بادی در 90٪ افراد مبتلا به MG کلی و حدود 50٪ از افراد مبتلا به MG چشم یافت شده است و آزمایش اولیه جهت تشخیص MG  می باشد. سه نوع آنتی بادی AChR وجود دارد:

آنتی بادی های باند شده به گیرنده ACh) عضله(، آنتی بادی های تنظیمی گیرنده و آنتی بادی های مخططی

این آنتی بادی ها موجب بلوکه شدن انتقال عصبی عضلانی از طریق تداخل با باند شدن استیل کولین (ACh) به گیرنده استیل کولین (AChR) در غشای عضلانی می شوند؛ بدین وسیله از انقباض عضلانی پیشگیری می کنند. این پدیده یکی از ویژگی های میاستنی گراویس (MG) است. باند آنتی بادی ها به AChR در بیشتر از 85% مبتلایان به میاستنی گراویس اکتسابی رخ می دهد. سطح پایین این آنتی بادی ها در بیماران مبتلا به میاستنی گراویس چشمی تنها دیده می شود. وجود این آنتی بادی ها اساسا یک معیار تشخیصی میاستنی گراویس است، اما منفی بودن آزمایش دلیلی بر رد وجود بیماری نیست. تیتر اندازه گیری شده بایستی با شدت میاستنی گراویس در بیماران مختلف هماهنگی داشته باشد. هرچند در یک بیمار، اندازه گیری سطح آنتی بادی می تواند برای پایش پاسخ وی به درمان مفید باشد. همان طور که بیمار بهبود می یابد، تیتر آنتی بادی کاهش می یابد. در بالغین مبتلا به میاستنی گراویس، احتمال حداقل 20 درصدی وقوع تیموما (thymoma)  یا سایر نئوپلاسم ها وجود دارد. نئوپلاسم یک منبع داخلی از آنتی ژن هایی است که موجب تولید آنتی بادی های AChR می شود.

• آنتی بادی های اختصاصی کیناز عضلانی(Anti-Musk):  Anti-Musk در ۴۰تا۷۰ درصد از بیمارانی که فاقد Anti- AChR antibody هستند مثبت است.

• آنتی بادی بر ضد عضلات مخطط (Anti-striated muscle antibodies): در حدود 80٪ از افراد مبتلا به MG که دارای غده تیروئید بزرگ شده هستند، سطح این آتوآنتی بادی بالاست که مشخص می شود احتمال دارد فرد مبتلا به تریما (به طور کلی تومور خوش خیم تیموس) باشد و علت به وجود آمدن بیماری MG این مشکل می باشد. در 30 تا 40 درصد بیماران آنتی- AChR منفی قابل تشخیص است (بخصوص بیمارانی که فقط دچار علائم بولبار هستند). هرچند این آنتی بادی را می توان در تب روماتیسمی، انفارکتوس میوکارد و انواع وضعیت های پس از کاردیوتومی مشاهده کرد.

 

تست های دیگری که ممکن است درخواست داده شود شامل موارد زیر می باشد:

• روماتوئید فاکتور (RF): این تست می تواند برای تشخیص یا رد کردن آرتریت روماتوئید استفاده شود.

• تست آنتی بادی ضد سیترولین (Anti-CCP): این نوع اتوآنتی بادی ‌ها، پروتئین هایی هستند که سیستم ایمنی در پاسخ به تحریکات ناشی از سیترولین (Citrulline) سنتز می‌شوند. سیترولین نوعی از اسید آمینه غیر طبیعی می باشد که از تغیر اسید آمینه آرژینین ایجاد می شود. احتمالا تبدیل اسید آمینه آرژینین به سیترولین در واکنش های التهابی خود ایمن که در مفصل های افراد مبتلا به آرتریت روماتوئید دیده می‌شود، نقش دارد.

• آنتی بادی ضد هسته ای (ANA): آزمایش آنتی بادی های ضد هسته ای یا ( Antinuclear Antibody Test )   ANA  مقدار و الگوی آنتی بادی های خون را که علیه سلول های خودی فعالیت می کند اندازه گیری می کند ( واکنش اتوایمیون).

• پنل تیروئید و آنتی بادی های تیروئیدی که برای تشخیص بیماری Graves، یک بیماری خودایمنی مرتبط با هیپرتیروئیدی است درخواست داده می شوند.

 

 

ichma DP, Agius MA. Treatment of autoimmune myasthenia gravis.  Neurology 2003;61:1652-61.

Gronseth GS, Barohn RJ. Thymectomy for autoimmune myasthenia gravis (an evidenced based review): Report of the quality standards subcomittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2000;55:7-15.