اپیدمیولوژی

آنتی بادی های ضد هسته ای (آزمایش ANA) نه تنها در بیماران دچار بیماری های بافت پیوندی ( connective tissue diseases ;  CTD) دیده می شود بلکه در افراد سالم نیز وجود دارد. اخیرا فرضیه ای وجود دارد که شیوع ANA در جمعیت عمومی  ممکن است با اختلالات ایمنی مشخص شده در یک گونه خاص مرتبط باشد. بیماری های خودایمنی بیشتر در انسان ها در مقایسه با حیوانات اتفاق می افتد. درصد جمعیت دارای  ANA تقریبا 25% با استفاده از روش میکروسکوپی ایمونوفلورسنت غیرمستقیم بر روی سلول های HEp-2  (IIFA روی HEp-2 یا HEp-2000) است. این روش رفرانس برای غربالگری ANA  است(گلد استاندارد). برطبق بعضی گزارش ها، با استفاده از IIFA، ممکن است ANA به مقدار کم در 40% افراد سالم ظهورکند. علاوه بر این، بیماران دچار CTD همچون لوپوس اریتماتوز سیستمیک، اسکلرودرما و درماتومیوزیت اغلب ANA مثبت هستند. مقادیر آنتی بادی مثبت ممکن است در نتیجه حساسیت بالای روش های استفاده شده باشد، که اجازه می دهد وجودشان حتی در مقادیر کم تایید شود.

اگرچه ANA حساسیت بسیار بالایی دارد، اختصاصیت آن کاملا کم می باشد. به منظور جلوگیری از تشخیص بیش از حد بیماری های خودایمن، اغلب آزمایشگاه ها حد بالایی را به عنوان نقطه کات آف برای نتایج مثبت در نظر می گیرند. بنابراین، مقدارسنجی آنتی بادی ها به وسیله رقت های متوالی سرم مورد آزمایش بررسی می شود که تعیین تعداد آن را ممکن می سازد. در بخش بالینی، تعداد به معنی حداقل رقتی از سرم است که قابل شناسایی باشد است. از آن جایی که بیماران لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE) ANA مثبت هستند، آزمایش ANA با روش IIFA یک روش عالی غربالگری می باشد که بسیار در تشخیص این بیماری مفید است. برطبق کالج آمریکایی روماتولوژی (ACR) و تیم اروپایی علیه روماتیسم (EULAR) یکی از خصوصیات SLE مثبت بودن ANA در تیتر 1:80 یا بالاتر است.  

بروز سطح قابل توجهی از ANA بالا در جمعیت عمومی 2.5 % است. اغلب افراد با ANA مثبت تشخیص بیماری های خودایمن برای آن ها داده نشده است و احتمال بیماری در آینده در آن ها کم است. این موضوع به وسیله این حقیقت تایید می شود که بیماری های خودایمن در جمعیت عمومی با شیوعی برابر 5 تا 7 % اتفاق می افتد و بروز SLE از 0.1% جمعیت عمومی بالاتر نمی رود. بنابراین، ANA مثبت نباید تشخیص CTD در افراد سالم بدون علائم بالینی را ترغیب کند. علاوه براین، وجود ANA در جمعیت انسانی پیشنهاد می دهد که آنتی بادی های ضد هسته ای ممکن است جزء مهمی از پاسخ نرمال ایمنی باشد. از سوی دیگر، لازم به ذکر است که حضور آنتی بادی ها در سرم ممکن است چندین سال قبل از تشخیص بیماری های خودایمن مورد توجه قرار گیرد. این در مورد SLE و سندرم شوگرن صدق می کند، جایی که ANA حتی سال ها قبل از بروز اولین علائم بیماری حضور دارد. بنابراین، این نیز واقعیت دارد که افرادی که در مراحل پیش بالینی SLE هستند نیز در بین جمعیت سالم ANA مثبت قرار گیرند و اندازه گیری این آنتی بادی ها اغلب تشخیص سریع این آسیب شناسی را ممکن می سازد.

با توجه به اینکه آنتی بادی های ضد هسته ای می تواند در افراد سالم و همچنین افراد مبتلا به بیماری های غیر روماتیسمی وجود داشته باشد، نظارت بر میزان آن و تشخیص بیشتر روماتولوژیکی باید فقط در مواردی باشد که علائم بالینی وجود داشته باشند. وجود ANA بدون علائم CTD نیازمند بررسی های دوره ای روماتولوژیکی نیست. تحقیقات زیادی نشان می دهد که افراد ANA مثبت در جمعیت عمومی بیماری خودایمن ندارند و در آینده نیز به نظر نمی رسد که این بیماری در آنها به وجود آید.

الگوهای فلورسانس ANA وآنتی ژنهای هدف

 

روشهای تعیین آنتی بادی ضد هسته ای

تعداد آنتی بادی ضد هسته ای می تواند با استفاده از روش های گوناگونی تعیین گردد (عکس.1). همانطور که در بالا ذکر گردید روش گلد استاندارد و توصیه شده در تشخیص های ایمنی CTD سیستمیک روش IIFA بر اساس واکنش آنتی ژن ها با آنتی بادی های خاص نشاندار با ماده فلوئورسنت می باشد. در هنگام اتصال آنتی بادی نشاندار به آنتی ژن، روشنایی مشخصی در یک میکروسکوپ مجهز به لامپ ساطع کننده اشعه UV مشاهده می شود. این روش به ما اجازه می دهد که چندین ANA که با آنتی ژن های گوناگون واکنش می دهند مشخص شود. به همین دلیل روش IIFA به عنوان یک مطالعه اولیه برای ارزیابی حضور اتوآنتی بادی ها استفاده می شود. این روش وقت گیر است و نیازمند پرسنل باتجربه است. نتایج مثبت کاذب در آزمایشات ایمونوفلورسانس اغلب در نتیجه جذب آنتی بادی های غیر اختصاصی و وجود چندین آنتی ژن مرتبط با اپی توپ های مشابه است. شمارش ANA اندازه گیری شده به وسیله روش IIFA در کبد افراد سالم 20/1 است ، و در 1% افراد می تواند به 160/1 برسد. همچنین شیوع ANA در بین زنان، آفریقایی-آمریکایی ها، عفونت های نهفته، بیماری های التهابی کبد، بعضی داروها و افراد مسن بیشتر است. بالا رفتن سن همراه با پیشرفت خودایمنی و شیوع ANA بیشتر است که می تواند به دلیل از دست دادن تحمل سلول های B با افزایش سن باشد. تحقیق وان در گیست و همکارانش نشان داد که سلولهای B پیش از التهاب قادر به تولید TNF-α در پیری حفظ می شوند، درحالی که سلولهای B قادر به تولید IL-10 در افراد مسن کاهش می یابند. بعضی تحقیقات همراهی خودایمنی و شیوع بالاتر ANA در افراد مسن را تایید نمودند، در حالی که سایر مشاهدات چنین رابطه ای را نشان نداده اند.

به طور کلی افزایش سن و وجود بعضی CTD ها با خطر سرطان همراه است. برای مثال، وجود anti-RNA پلیمراز III یک نشانه مستقل از هم زمانی سرطان و اسکلرودرما در هر سنی است. همچنین چنین رابطه ای در بیمارانی با آنتی بادی های آنتی توپوایزومراز I دیده شده است.

اگر هیچ نقطه فلوئورسنتی یافت نشود و یا هیچ ANA وجود نداشته باشد و علائم بالینی نشان دهنده CTD سیستمیک باشد، وجود آنتی بادی های آنتی ژن هسته ای قابل استخراج (ENA) باید تعیین شود. روش های الایزا (ELISA) ، دبل ژل دیفیوژن، و ایمونوبلات به این منظور به کار می روند.

روش های ایمونوآنزیماتیک، یعنی آزمایشات الایزا، تعیین کمی و کیفی آنتی بادی ها در تمامی کلاس های ایمونوگلوبولین ها را میسر می سازد. این ها می توانند برای ارزیابی آنتی بادی های anti-DNA در طول دوره درمان SLE  به کار گرفته شوند. آزمایشات الایزا ساده اما وقت گیر است. آنها به دلیل استفاده از آنتی ژن های بسیار خالص روی محیط جامد و استفاده از آنتی ژن های نشاندار برای تعیین، به همراه موادی که میزان یا فعالیتشان را می توان اندازه گرفت از حساسیت و اختصاصیت بالایی برخوردار هستند. مزیت آزمایشات الایزا حذف عوامل درونی است. اشکال این روش وجود آلودگی جزئی با آنتی ژن های اضافی است که باعث نتایج مثبت کاذب می شود.

هم آنتی بادی ها و هم آنتی ژن ها قابلیت اتصال به ژل آگار یا آگارز را دارند. روش دابل ایمونودیفیوژن ارزیابی اتصال سرم مورد آزمایش و عصاره بافت غنی از مواد هسته ای، که منبع آنتی ژن ها در ژل آگارز هستند، را میسر می سازد. یک کمپلکس آنتی ژن-آنتی بادی در جایگاه اتصال آنتی ژن به آنتی بادی مخصوصش تشکیل می شود. کمپلکس های ایجاد شده ته نشین شده و به صورت خطوط سفید قابل دیدن هستند. خطوط سرم های مورد آزمایش با خطوط رفرانس که شامل آنتی بادی هستند مقایسه می شوند. این روش وقت گیر می باشد و نیازمند تجربه زیاد در تفسیر نتایج است اما همچنان به دلیل اجرای آسان آن به کار می رود. به دلیل استفاده از آنتی ژن های غیر دناتوره شده اختصاصیت آن بسیار بالا است اما در مقایسه با آزمایش الایزا از حساسیت کمتری برخوردار است.

توسعه فن آوری های تشخیصی جدید در معرفی روش های چندگانه، به صورت خودکار در درجات مختلف و قادر به اندازه گیری آنتی بادی های ضد هسته ای سهم داشته است. آن ها اغلب مجهز به برنامه های مجرب در زمینه آنالیز تصاویر دیجیتال هستند. اتوماسیون روش IIFA می تواند به طور چشمگیری استانداردسازی تعیین ANA را بهبود بخشد و به کاهش اختلافات بین آزمایشگاهی کمک کند. به عبارت دیگر، باید در نظر داشت که ANA ها ملکول هایی با شارژ بالا هستند و می توانند به سایر ملکول های دارای شارژ به صورت واکنش های متقاطع متصل شوند. بنابراین، آزمایشات چندگانه و روش فاز جامد می تواند یک تصویر تحریف شده از مثبت بودن سرم نسبت به روش هایی که در حال حاضر استفاده می شوند بدهد. روش های قدیمی تر، مثلا روش ایمونودیفیوژن، نیازمند غلظت بالاتری از آنتی بادی ها بوده و بنابراین زیاد حساس نیستند. در عوض، آزمایشات چندگانه و آزمایشات فاز جامد حساس هستند و بازده بیشتر را امکان پذیر می سازند، اما تفاسیر آنها نیازمند احتیاط در موارد بیماری پیش بالینی و تحت بالینی که پاسخ های اندازه گیری شده ممکن است کم باشد میباشد، به همین دلیل است که آزمایشات ایمونوفلورسانس ANA باید به عنوان گلد استاندارد برای آزمایش ANA  باقی بمانند.

 

 زنان و شمارش آنتی بادی ضد هسته ای

شمارش آنتی بادی ضد هسته ای  در زنان بیشتر است و با افزایش سن افزایش می یابد. هورمون های جنسی (خصوصا استروژن) نقش مهمی در پیشرفت بیماری های خودایمنی بازی می کنند و جنس مؤنث را به وقوع بیشتر این بیماری ها مستعد می کند. استروژن باعث تحریک پاسخ ایمنی علیه لنفوسیت های T-helper 2 می شود و از طریق گیرنده های یافت شده در سلول های زیادی از سیستم ایمنی واکنش می دهند. تأثیرشان بسته به غلظت و التهاب موضعی دارد. عوامل ژنتیکی همچنین نقش مهمی بازی می کنند. محصولات ژنی موجود روی کروموزوم X کاملا غیر فعال نشده و می توانند از ارائه در تیموس اجتناب کنند و باعث شکست در تحمل ایمنی شوند.

لازم به ذکر است که حاملگی ممکن است باعث ایجاد ANA در زنان سالم شود. در طول دوره بارداری، قرار گرفتن در معرض آنتی ژن های هسته ای زیاد است. علاوه بر این، افزایشی در فعالیت التهابی که ممکن است پاسخ ایمنی را تحت تأثیر قرار دهد وجود دارد.

 

تنظیم در سطح ژنی و تعداد آنتی بادی ضد هسته ای

یکی دیگر از مشاهدات جالب توجه، تعیین رابطه ANA  نه تنها با جنسیت مؤنث بلکه همچنین با بعضی وابستگی های دموگرافیک است. در یک تحقیق به رهبری لی و همکارانش، بالاترین تعداد در زنان غیر هیسپانیک (نوعی نژاد)  یافت شد. هم زمان، مشخص شد که در مورد زنان و مردان آفریقایی-آمریکایی، شمارش  ANA بیشتر از غیر آفریقایی-آمریکایی ها بود. علاوه بر این، وجود ژن  TGM2 که مسئول ترانس گلوتامیناز  2 و بروز بیماری سیلیاک است، در افراد سالم با شمارش ANA بالا مشاهده شد .

اطلاعات مهمی توسط مطالعه تعیین وجود آنتی بادی های آنتی DFS70 ارائه شده است (آنتی ژن دنس فاین اسپیکل دار). آنتی ژن DFS70 قابل تشخیص ترین آنتی ژنی است که آنتی بادی های ضد هسته ای (آزمایش ANA) نسبت به آن واکنش نشان می دهند. آنها اساسا در افرادی با بیماری های آلرژیک (AD) به وجود می آیند و با بیماری های خودایمن مرتبط نیستند. تحقیقی انجام گرفته توسط کارمندان بیمارستان Chukyo به تعیین شیوع  آنتی DFS70 در یک گروه از افراد سالم کمک کرد. وجود ANA مثبت در 20% افراد گروه مورد بررسی تایید شد و آنتی بادی های آنتی DFS70 در بیش از نیمی از این گروه (54%) تعیین شد. آنتی DFS70 اغلب در زنان شایع بود (86%). اگرچه وجود آنتی DFS70 در بیماران مبتلا به بیماری های خودایمن نادر است، مرحله غربالگری می تواند افرادی را که چنین بیماری هایی  را ایجاد نمی کنند حذف کند. این حقیقت توسط تحقیق انجام شده به وسیله محققان برزیلی تایید شد. الگوی اسپیکل دارآنتی DFS70 تنها در گروهی از افراد سالم تشخیص داده شد که دچارهیچ بیماری بافت پیوندی تا 4 سال بعد از خاتمه تحقیق نشدند.

 

 

زینوبیوتیک ها و وجود آنتی بادی ضد هسته ای (آزمایش ANA)

گزارش های علمی مبنی بر تایید اثر بعضی داروها روی پیشرفت خودایمنی وجود دارد. این ها شامل نمک های طلایی، سولفاسالازین، ایمونوگلوبولین های داخل وریدی و مسدود کننده های TNF-α (infliximab) و procainamide هستند که می توانند تولید ANA را تحریک کنند. علاوه بر این داروها، پیشرفت خودایمنی توسط سایر عوامل محیطی همچون دود تنباکو، سیلیکون، و مواد شیمیایی گوناگون تحت تأثیر قرار می گیرد. گروه اخیر شامل ترکیبات پلی کلرو بی فنیل ها و هگزا کلرو بنزنهستند. آلاینده های آلی پایدار (POPs) نیز می توانند عدم تعادل هورمونی ایجاد کنند که منجر به افزایش ANA در افراد سالم و پیشرفت SLE می شود. تأثیر بنزن، آزبست و جیوه روی وجود ANA ثابت شده است.

سرم گروه داوطلبان سالم به عنوان بخشی از بررسی بهداشت و تغذیه ملی (NHANES) مورد آزمایش قرار گرفت. مطابق اطلاعات به دست آمده در سال های 2004-1999، رابطه ای بین افزایش غلظت تریکلوزان در مردان و ANA مثبت وجود داشت. تریکلوزان متعلق به گروه فنل ها است و یک میکروب کش است که در صابون های ضد باکتری و خمیردندان ها به طور معمول به کار می رود. عملکرد مستقیم مسئول برای ارتباط بین وجود غلظت افزایش یافته تریکلوزان در ادرار مردان با وجود ANA افزایش یافته ناشناخته است. یک فرضیه نشان می دهد که تحریک لنفوسیت های T به عنوان علت بیماری های خودایمن همراه با قرار گرفتن در معرض عوامل محیطی است. از طرفی، تحقیق توسط دینز و همکارانش گزارش های قبلی درباره ارتباط بین ANA مثبت و غلظت جیوه در خون را تایید نکرد. با این وجود، تأثیر جیوه روی پیشرفت خودایمنی را نمی توان کتمان کرد.

از طرفی، تحقیق انجام شده توسط اسلایت-وب و همکارانش هم زمانی وجود ANA با سیتوکین پیش التهابی را ارزیابی کرد. در این تحقیق، سرم افراد سالم بدون وجود ANA، در افراد سالم با وجود ANA و در بیماران مبتلا به SLE مورد بررسی قرار گرفت. سطوح اکثریت سیتوکین های پیش التهابی، مثلا اینترفرون گاما (IFN-γ)، فاکتور نکروز تومور (TNF)، اینترلوکین 17 (IL-17)، و فاکتور محرک کلونی گرانولوسیت ها (GCS) در بیماران دچار SLE بیشترین، و در افراد سالم ANA مثبت به میزان کمتر و در آفراد سالم بدون ANA کمترین اندازه بود. نشان داده شده است که  اینترفرون ها (INFs)، IL-12p40 و لیگاند   stem cell factor/c-Kit در بیماران دچار SLE در مقایسه با افراد سالم ANA مثبت افزایش یافته است. به نوبه خود، محرک های لنفوسیت های B (BLyS) به طور چشمگیری در بیماران دچار SLE زیادتر و در افراد سالم ANA مثبت کمتر است.

 

ویتامین D  و وجود آنتی بادی ضد هسته ای

گزارش های علمی متعددی تایید می کنند که کمبود ویتامین D همراه با بعضی از بیماری های خودایمنی-شامل SLE است. علاوه براین، مشاهدات روی مدل های موش ثابت کرده که مکمل های ویتامین D موجب کاهش علائم در طول دوره لوپوس می شود. ویتامین D تولید لنفوسیت های B و ایمنونوگلوبولین ها را تحریک می کند. سلول های ایمنی دارای گیرنده برای ویتامین D هستند و آن را به فرم فعال تبدیل می کنند، که گیرنده های شبه تول (TLRs) مسئول برای افزایش فعالیت اینترفرون آلفا (IFN-α) ، در بیماران دچار SLE را تحریک می کنند. با در نظر داشتن اطلاعات بالا، محققان  Helsinki غلظت ویتامین D در افراد ANA منفی، افراد سالم دارای ANA و بیماران دچار SLE را مقایسه کردند. ارتباط بین ویتامین D و فعالیت لنفوسیت های B، تولید آنتی بادی و فعالیت IFN-α در گروه های مورد بررسی نیز ارزیابی شد. نتایج به طور واضحی نشان می دهد که کمبود ویتامین D اساسا در افراد سالم دارای ANA مثبت و بیماران دچار SLE به وجود می آید که ممکن است با گرایش بیشتر به خودایمنی همراه باشد.

 

نتیجه گیری

تعیین شمارش و پروفایل آنتی بادی ضد هسته ای  تشخیص CTD را آسان می کند. اما، باید به خاطر سپرد که ANA اغلب در افراد سالمی که دچار بیماری خودایمنی نمی شوند وجود دارد. با توجه به این حقیقت، نتایج ANA مثبت به تنهایی هیچ ارزش تشخیصی ندارد. با این وجود، امکان تشخیص صحیح را فراهم می آورد. با این حال، با توجه به شایع بودن مکرر ANA در جمعیت عمومی، تیتر مثبت آن بدون علائم بالینی نباید دلیل طولانی شدن تشخیص CTD باشد. با این وجود، بیمار باید مطلع باشد که در صورت بروز علائم بالینی با پزشک مشورت کند. به طور خلاصه، باید دانست که آزمون های ANA در تشخیص بیماری های روماتوئیدی مفید هستند، اگر چه وقوع آنها اغلب با تشخیص CTD مترادف نمی باشد (عکس.2).