چرا انجام این آزمایش ضروری است؟

این آزمایش غربالگری، برای تشخیص نوزادان یا کودکان مبتلا به اختلالات متابولیک بسیار مفید است.این بیماریها شامل بیماریهای ژنتیکی می شوند که می توانند بسیار خطرناک باشند. بسیاری از این بیماری ها، در صورت تشخیص زود هنگام، قابل درمان بوده و می توان از بروز علایم شدید و خطرناک این بیماریها جلوگیری کرد. در صورت تاخیر در تشخیص و درمان، این بیماریها می توانند مشکلات ذهنی و جسمی همچون عدم توانایی حرکتی، عقب ماندگی ذهنی، سوء تغذیه، عدم توانایی تکلم و ... را به دنبال داشته باشند.

 

غربالگری بیماری های متابولیک ارثی برای چه نوزادانی باید انجام گیرد؟

غربالگری بیماری های متابولیک ارثی برای همه نوزادان باید انجام شود.

 

اختلالات مربوط به بیماری های متابولیک چگونه در بدن رخ می دهند ؟

بسیاری از مواد غذایی که وارد بدن می شوند باید در مسیرهایی مخصوصی سوخته شده تا بتوانند هم انرژی لازم برای فعالیت سلولها را ایجاد کنند و هم مواد لازم جهت ترمیم سلولی و بافتی را تامین نمایند. به این مسیرها، مسیرهای متابولیسم (سوخت و ساز) بدن گفته می شود که براساس ماده اولیه ای که از آنها تولید و یا سوخته می شود انواع مختلفی پیدا می کنند. مانند: مسیرهای متابولیسم قندها، پروتئین ها، چربی ها و اسیدهای نوکلئیک. در این مسیرها ترکیباتی به نام آنزیم وجود دارند که می توانند تبدیل یک ماده به ماده دیگر را سرعت ببخشند. کمبود این آنزیمها می توانند طیف وسیعی از بیماری ها را در پی داشته باشند.

 

بهترین زمان انجام آزمایش غربالگری نوزادان جهت نمونه برداری چه موقع است ؟

بهترین زمان جهت نمونه برداری در غربالگری بیماری های متابولیک ارثی نوزادان بین 48 تا 72 ساعت پس از تولد نوزاد( 2 تا 3 روزگی) می باشد زیرا در این زمان با توجه به تغذیه کافی نوزاد با شیر مادر، تعادل لازم بین برقراری مسیرهای متابولیکی در بدن نوزاد و افرایش متابولیک های قابل اندازه گیری، با اجتناب از تاخیر در تشخیص بیماری و بروز علایم برقرار می باشد. البته مناسبت ترین زمان که اجماع نظر کارشناسان روی آن وجود دارد 72 ساعت پس از تولد ( 3 روزگی) می باشد.

1 ) در مورد نوزادان طبیعی زمان نمونه گیری می تواند حداقل 36 ساعت پس از تولد ( 5 / 1 روزگی) و حداکثر 120 ساعت پس از تولد( 5 روزگی) نوزاد باشد.

2 ) از نوزادان نارس( با وزن کمتر از 1500 گرم) باید یک نمونه در روزهای سوم تا پنجم و یک نمونه در یک ماهگی(با وزن بیشتر از 2 کیلوگرم) گرفته شود.         

3 ) از نوزادان بیمار(بستری در بیمارستان به هرعلتی) باید یک نمونه در روزهای سوم تا پنجم و یک نمونه در زمان ترخیص از بیمارستان (در شرایط بهبود) گرفته شود.

 

شرایط انجام آزمایش غربالگری نوزادان چیست ؟

 جمع آوری نمونه از نوزادی که با شیر مادر تغذیه نمی شود ممکن است منجر به نتایج منفی کاذب در آزمایش غربالگری شود. این امر بخصوص در مورد فنیل کتونوری و گالاکتوزمی اهمیت دارد. در این نوزادان نمونه گیری مجدد پس از تغذیه با شیر مادر ضروری است. حتما نیم ساعت قبل از انجام آزمایش نوزاد باید حدود 15 دقیقه خوب از شیر مادر تغذیه کند.

توجه 1 : از کرم های موضعی ضد درد استفاده نشود زیرا موجب بی اعتمادی به جواب های حاصله خواهد شد.

توجه 2 : تب ناشی از واکسیناسیون مانع از انجام نمونه گیری نمی باشد.

توجه 3 : جهت نمونه گیری برای غربالگری، ناشتا بودن نوزاد لازم نمی باشد. اما برای آزمایش فنیل آلانین رعایت 3 تا 4 ساعت ناشتایی ضروری می باشد.

 

نوع نمونه برای انجام آزمایش غربالگری نوزادان چیست ؟

پس از گرم کردن پای نوزاد و تمیز کردن ناحیه مورد نظر با ماده ضد عفونی کننده مخصوص، با استفاده از یک سوزن خاص (لانست) که به پاشنه پای نوزاد زده می‌شود، چند قطره خون بر روی کاغذ صافی مخصوص جمع‌آوری شده و پس از 3 تا 4 ساعت در حرارت اتاق خشک می‌شود.

روش توصیه شده برای نمونه برداری در غربالگری بیماری های متابولیک ارثی نوزادان، روش خون گیری از پاشنه پای نوزاد و انتقال مستقیم بر روی کارت نمونه برداری (Heel Stick with direct application onto paper filter ) می باشد.

Dried Blood Spot (DBS) یا لکه خون خشک شده به معنی نمونه خون کامل خشک شده بر روی کاغذ است.

توجه1: در نوزادان از نواحی مانند نرمه گوش، ناحیه مرکزی پاشنه پا، انگشتان دست و پا و نواحی متورم یا نواحی که قبلا سوراخ شده اند نباید خونگیری صورت گیرد. فرد نمونه گیر موظف می باشد برای نمونه گیری از قسمت های کناری کف پا استفاده نماید.

توجه2: بهتر است بسته های کاغذ مخصوص نمونه گیری از پهلو در کنار یکدیگر قرار گیرند و از روی هم قرار دادن بسته های کاغذ اجتناب شود مخصوصا زمانی که تعداد زیادی از این کارت ها ذخیره می شوند، زیرا وزن این کارت ها بر روی همدیگر باعث تراکم در بافت فیبری کارت شده و باعث کاهش در ظرفیت پذیرش خون در کارت می شود.

   

چرا گاهی یک نمونه خون دیگر لازم است؟

نوزادانی که با غربالگری به عنوان کودکان دارای افزایش خطر ابتلا به بیماران متابولیک شناسایی می شوند، نیاز است تا نتیجه آزمایش آن­ها آن با استفاده از تست های تشخیصی تأیید گردد. از آنجایی که نتیجه مثبت کاذب استرس زیادی برای خانواده ها ایجاد می کند، تشخیص دقیق بیماری از اهمیت ویژه ای برخوردار است. اگر نیاز باشد که یک نمونه خون دیگر از نوزاد گرفته شود، آزمایشگاه به شما اطلاع خواهد داد. همچنین مهم است که نمونه جدید از نوزاد شما تا حد ممکن سریعتر گرفته شود تا غربالگری نوزاد تکمیل گردد.

 

آیا  بیماری‌های متابولیک ارثی در دوران بارداری قابل شناسایی هستند؟

بیماری‌های متابولیک ارثی در دوران بارداری قابل شناسایی نیستند در این دوران تنها می‌توان بیماری‌های کروموزومی‌ را شناسایی کرد.

 

آیا نیاز به انجام آزمایش های بیشتر به این معناست که نوزاد من مبتلا می باشد؟

خیر، یافته های غیر طبیعی غربالگری فقط نشان دهنده نیاز به انجام آزمایش های بیشتر بوده و به معنی مبتلا بودن نوزاد شما نیستند . اگر نتایج آزمایش های بعدی هم غیر طبیعی باشد، آنگاه پزشک فوراً درمان نوزاد را شروع کرده و یا شما را به متخصص مربوطه ارجاع می دهد.

 

اگر نوزاد من به یکی از این بیماری ها مبتلا باشد، آیا  قابل درمان خواهد بود ؟

علم پزشکی امروز نمی تواند این بیماری ها را درمان کند اما با تشخیص و مداخله زود هنگام می توان عوارض خطرناک بیماری را کنترل کرد. کنترل این گروه از بیماری ها از ابتدای قرن بیستم با ایجاد محدودیت در رژیم های غذایی شروع شده است. در حال حاضر بسته به نوع بیماری می توان از رژیم های غذایی، دارو، آنزیم های صناعی، دیالیز و … استفاده نمود.

 

ما چگونه می توانیم در انجام مراحل غربالگری کمک کنیم؟

الف) قبل از ترک بیمارستان مطمئن شوید که غربالگری نوزاد شما انجام شده و فرم های مربوطه به شما تحویل داده شده است. در غیر اینصورت خودتان  به آزمایشگاه های معتبر در این زمینه مراجعه فرمایید.

ب) اگر با شما جهت انجام آزمایش های بیشتر تماس گرفته شد به سرعت اقدام کنید چرا که اگر نوزاد شما مبتلا به این بیماری ها باشد اقدام سریع جهت کنترل آن بسیار مهم و تعیین کننده است.

ج) قبل از ترک بیمارستان یا آزمایشگاه اطمینان حاصل کنید که آدرس دقیق و شماره تلفن شما به درستی ثبت شده و در اختیار کادر پزشکی مربوطه قرار گرفته است. در صورت تغییر مکان، فورا آدرس و تلفن محل جدید را به مرکز پزشکی مربوطه یا پزشک خود اطلاع دهید.

 

آیا فرزند بعدی ما نیز دچار مشکل خواهد بود؟

چنانچه کودک شما مشکلی داشته باشد، پزشک متخصص شما می تواند به شما بگوید که آیا فرزند بعدی تان نیز می تواند به همان مشکل مبتلا باشد یا خیر.
 

اختلالات متابولیک ارثی تا چه اندازه شایع هستند؟

اختلالات متابولیک ارثی نادر هستند. به طور مثال میزان شیوع فنیل کتونوریا (PKU)، که شایع ترین اختلال متابولیک ارثی مربوط به پروتئین است، در حدود 1 در هر 10.000 تولد است. اختلالات دیگر مانند تیروزینمی (Tyrosinaemia) ، برابر با یک مورد در هر 100.000 تولد و بیماری ادرار شربت افرا(MSUD) ، یک مورد در هر 300.000 می باشد.

 

اهمیت غربالگری بیماری های متابولیک در پیشگیری اولیه از بروز بیماری ها چیست ؟

بیماری های متابولیک بیماری های سیستمیکی هستند که ارگان های مختلف بدن را درگیر می کنند و چهره های بالینی متفاوتی دارند. این اختلالات بر حسب شدت و ضعف ضایعه می توانند از بدو تولد و به صورت کشنده و یا حتی به صورت حاد و مزمن در سنین کهنسالی تظاهر نمایند. تشخیص زودرس این بیماری ها در بسیاری از موارد منجر به درمان زودرس و جلوگیری از عوارض مغزی و سیستمیک بیماری می شود. از طرفی زمینه مشاوره ژنتیکی را برای توصیه های لازم به والدین فراهم می کند. به همین دلیل توصیه می شود که حتی اگر بیماری بسیار سخت بوده و منجر به مرگ می شود، باید برای تشخیص صحیح و بررسی ژنتیکی آن اهمیت ویژه ای قائل شد و فرصت را از دست نداد.

 

آیا اگر شما سابقه فامیلی فرزند عقب مانده ذهنی و جسمی ندارید و یا دیگر کودکان شما سالم هستند، باز هم انجام این آزمایش ضروری است؟

جواب این سوال "آری" است. درحقیقت بسیاری از کودکان مبتلا به این اختلالات، که الگوی وراثت مغلوب دارند، سابقه قبلی فامیلی ندارند. البته این خطر در خانواده ایی که سابقه قبلی ندارند نسبت به خانواده هایی که سابقه حضور فرزند عقب مانده جسمی و ذهنی را دارند کمتر است.

 

آیا اگر کودک شما در هنگام تولد سالم به نظر می رسد باز هم انجام این تست ضروری است؟

جواب این سوال هم "آری" است. اکثر کودکانی که با این اختلالات متولد می شوند در ابتدای تولد، ظاهری کاملاً سالم دارند و انجام این آزمایش به پزشک کمک می کند تا این اختلالات را قبل از تبدیل شدن به بیماری تشخیص دهد.

 

اگر شما نتوانستید این آزمایش را چند روز اول تولد نوزادتان انجام دهید، آیا انجام این آزمایش بعد از آن نیز برای فرزند شما می تواند مفید باشد؟

جواب این سوال هم "آری" است. زیرا بعضی از بیمار یهای متابولیک ممکن است حتی تا سالهای اول زندگی نیز بروز نکنند، بنابراین انجام این آزمایش حتی تا سن دو سالگی می تواند برای کودک شما مفید باشد.

 

درمان بیماری های متابولیک به چه صورت است ؟

درمان ممکن است شامل دارو های خاص یا یک رژیم غذایی باشد که می تواند نجات بخش نوزاد دلبند شما باشد . تحقیقات نشان می دهد حدود 5% از موارد مرگ ناگهانی نوزادان به علت بیماریهای متابولیک می باشد که تشخیص داده نشده اند. بسیاری از خانواده هایی که نوزادان خود را به خاطر ابتلا به بیماری های متابولیک از دست می دهند یا نوزادشان دچار مشکلات و ناتوانی های ذهنی و جسمی می شود، وقتی متوجه می شوند با آزمایش غربالگری بیماری های متابولیک می توانستند از بروز این مشکلات جلوگیری کنند، می گویند : "ای کاش قبلا می دانستم" و این خانواده ها شما را تشویق خواهند کرد که حتما تست غربالگری نوزادان را برای نوزاد تان انجام دهید.

 

کودکانی که مورد آزمایش های غربالگری قرار نگرفته اند، در صورت ابتلا به یکی از بیماری های متابولیک چه علایم بالینی را نشان می دهند؟

• بی حالی، شل بودن و ناله کردن

• بی قراری، استفراغ مکرر در کودک

• خوب شیر نخوردن، مکیدن ضعیف در کودک

• اختلال در تنفس یا به سختی نفس کشیدن

• تاخیر در بدست آوردن مهارت های تکاملی در کودک مثل گردن گرفتن، خندیدن، غلت زدن، نشستن و …

چرا با وجود شیوع کم، کودک من برای این بیماری ها باید مورد غربالگری قرار گیرد؟

همانگونه که ملاحظه می کنید شیوع این بیماری ها در بین افراد جامعه بسیار پایین می باشد. ظاهراً این بیماری ها به علت شیوع کمی که دارند نمی بایست مورد غربالگری قرار گیرند اما به دلیل اینکه با استفاده از تکنیک MS/MS و سایر تکنیک ها قادر خواهیم بود با انجام یک آزمایش بیش از 60 بیماری را مورد ارزیابی قرار دهیم، لذا به طور متوسط از هر 1500-1000 نوزاد متولد شده یک نفر مبتلا به یکی از انواع بیماری های متابولیک ارثی می باشد. بنابراین از نظر سازمان بهداشت جهانی، غربالگری این بیماری ها بسیار مناسب و مقرون به صرفه می باشد.

 

اکثر بیماری های متابولیک ارثی با استفاده از چه روش ها و تکنیک هایی قابل تشخیص هستند ؟

با بهره گیری از تکنیک MS/MS (Tandem Mass) Spectrometry با استفاده از مقدار کمی نمونه تعداد زیادی از اختلالات بیوشیمیایی و متابولیک ارثی قابل شناسایی هستند.

برخلاف روش های رایج غربالگری، MS/MS یک ماده واحد را اندازه نمی گیرد، بلکه مجموعه ای از متابولیت ها را شناسایی و تعیین مقدار می کند. ارزیابی ها بر روی مقدار کمی خون که از کف پای نوزاد برروی یک کاغذ صافی مخصوص گرفته می شود توسط سیستم MS/MS انجام گشته و می تواند 60-45 ماده مختلف و نسبت میان آن ها را اندازه گیری کرده و اطلاعات کافی جهت تشخیص حدود 60 بیماری متابولیک ارائه دهد.

 

مزایای گسترده تر و غربالگری تعداد بیشتر بیماری های متابولیک ارثی چیست ؟

در سایر کشورها نیز از 5 تا 30 بیماری در غربالگری نوزادان مد نظر قرار گرفته اند. مزایای غربالگری گسترده تر نوزادان این است که از عدم تشخیص یا تشخیص دیر هنگام بیماری ها اجتناب شده و در بسیاری از موارد از مرگ و میر یا معلولیت شدید ممانعت به عمل می آید. در بسیاری از موارد، بیماری هایی که از طریق غربالگری تشخیص داده می شوند به سادگی و با اصلاح رژیم های غذایی قابل درمان و کنترل هستند.

 

زندگی واقعی، داستان واقعی (یک بیمار مبتلا به بیماری متابولیک ارثی)

نوزاد 7 روزه بود که مادرش متوجه علائمی غیر طبیعی در او شد. امیر رضا به اندازه کافی شیر نمی خورد، بدنش بویی نامطبوع داشت و بیش از حد معمول تکان می خورد. مادر امیر رضا که نگران شده بود او را نزد پزشک متخصص برد. پزشک متخصص بعد از معاینه نوزاد، او را برای انجام آزمایش غربالگری بیماریهای متابولیک TMS به آزمایشگاه فرستاد. نتیجه آزمایش نشان می داد که امیر رضا مبتلا به یک بیماری نادر مادرزادی به نام IVA یا ایزووالریک اسیدمی است. این بیماری در صورت عدم درمان منجر به مشکلات یادگیری، عقب ماندگی ذهنی، تشنج، تورم مغز و خونریزی مغزی و کوما می شود. خوشبختانه بیماری امیر رضا به موقع تشخیص داده شد. او اکنون 9 ماهه است و با کمک پزشکان و مصرف داروهای تجویز شده توسط آنها، زندگی طبیعی را می گذراند.

 

زندگی واقعی، داستان واقعی (یک بیمار مبتلا به بیماری متابولیک ارثی)

محمد در ابتدای تولد، ظاهری کاملا سالم داشت. اما بعد از 3 ماه مادرش متوجه علایمی غیر طبیعی در او شد. محمد به اندازه کافی شیر نمی خورد و همیشه گیج و خواب آلود بود. مادر محمد که نگران شده بود او را نزد پزشک برد. پزشک، محمد را معاینه کرده و چند دارو برای او تجویز کرد، اما مصرف داروها باعث بهبود حال او نشد. مادر محمد مجبور شد که او را نزد چند پزشک دیگر ببرد و چندین آزمایش برای او انجام دهد، اما بیماری محمد علیرغم پیگیریهای بسیار خانواده اش، به مدت 2 ماه ناشناخته ماند. تا اینکه یکی از پزشکان متخصص اطفال، انجام آزمایش غربالگری بیماریهای متابولیک TMS را به این خانواده توصیه کرد. نتیجه آزمایش نشان می داد که محمد مبتلا به یک بیماری ژنتیکی به نام MMA می باشد. اکنون محمد 2 ساله است و تحت درمان قرار دارد. اما متاسفانه از نظر هوشی به اندازه کافی رشد نکرده و قدرت بینایی او نیز ضعیف است، همچنین به علت اینکه مغز او متورم شده بود والدینش مجبور شدند که او را در بیمارستان بستری کرده و سر او را عمل کنند. والدین محمد اکنون می دانند که بیماری MMA در اولین روزهای پس از تولد به وسیله آزمایش غربالگری بیماری های متابولیک قابل شناسایی بوده است. همچنین آنها می دانند که تشخیص زود هنگام MMA می توانست به کاهش عوارض بیماری کمک بسیار زیادی بکند. اگراین اختلال در ابتدای تولد تشخیص داده می شد محمد می توانست از درمانهای پیشگیری کننده استفاده کرده و اکنون مثل بچه های دو ساله طبیعی، به زندگی خود ادامه دهد.

 

شما می توانید از طریق آزمایشگاه منطقه خود در هر نقطه از ایران نمونه را به آزمایشگاه اریترون ارسال کنید. همچنین شماره تلفن 7-36631906-031 همه روزه از ساعت 6:30 تا 22 و روزهای تعطیل از ساعت 7 تا 20 در ایام تعطیل آماده پاسخگویی به سوالات شما عزیزان خواهد بود.

 

 

منابع (References):

1. Garg U, Smith LD. Biomarkers in Inborn Errors of Metabolism: Clinical Aspects and Laboratory Determination. Elsevier; 2017 Sep 14.

2. Lindon JC, Nicholson JK, Holmes E, editors. The handbook of metabonomics and metabolomics. Elsevier; 2011 Aug 11.

3. Saudubray JM, Berghe G, Walter JH. Inborn metabolic diseases. Berlin: Springer; 2012.

4. Gallagher RC, Pollard L, Scott AI, Huguenin S, Goodman S, Sun Q. Laboratory analysis of organic acids, 2018 update: a technical standard of the American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG). Genetics in Medicine. 2018 Jul;20(7):683.

5. Saudubray JM, Garcia-Cazorla À. Inborn errors of metabolism overview: pathophysiology, manifestations, evaluation, and management. Pediatric Clinics of North America. 2018 Apr 30;65(2):179-208.

6. Kwon JM. Testing for inborn errors of metabolism. CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology. 2018 Feb 1;24(1):37-56.

7. Hoffmann GF, Nyhan WL, Zschocke J, Mayatepek E, Kahler SG, Hoffmann, Nyhan, Zschocke, Kahler, Mayatepek, Holffmann GF. Inherited metabolic diseases. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2002 Jan.

8. Blau N, Duran M, Gibson KM. Laboratory guide to the methods in biochemical genetics. Berlin: Springer; 2008 May 31.

 

10.کتاب خطاهای مادرزادی متابولیسم، دکتر پرستو رستمی فوق تخصص غدد و متابولیسم کودکان، عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران،1397

11. بیماریهای متابولیک مادرزادی علائم بالینی، تشخیص و درمان، نویسندگان: دکتر پریچهر توتونچی-امیر ساسان توتونچی،1391

12. بیماری‌های متابولیک مادرزادی/ عبدالرضا وارسته، نوریه شریفی، اعظم شفائی،1390