اختلالات عصبی عضلانی در کووید19

پاندمی کووید ۱۹ توسط ویروس SARS-CoV-2 یکی از اعضای خانواده کروناویروس ایجاد گردیده است. کروناویروس ها به ۴ جنس طبقه بندی شده اند: کروناویروس های آلفا، بتا، گاما، و دلتا. در جهان ۳ پاندمی بزرگ در دو دهه اخیر اتفاق افتاده است. اولین پاندمی در Guangdong چین در سال ۲۰۰3-۲۰۰2 توسط SARS-CoV-1 بوجود آمد و دومین پاندمی در عربستان سعودی در سال ۲۰۱۲ توسط MERS CoV اتفاق افتاد. هر دو پاندمی ایجاد سندرم شدید حاد تنفسی (SARS) در هزاران نفر نمود و میزان مرگ و میر بترتیب ۹.۶٪ و ۳۴.۴٪ بود. پاندمی حاضر توسط کروناویروس جدیدی بنام SARS-CoV-2 ایجاد گردید که در ووهان چین در دسامبر ۲۰۱۹ آغاز شد. تا جولای ۲۰۲۰، کووید ۱۹ حدود ۱۴.۳ میلیون نفر را آلوده نموده و بیش از شش هزار کشته برجا گذاشته است. هر سه ویروس که ایجاد این ۳ پاندمی را نمودند جزو بتا کروناویروس ها بوده و ترتیب ژنومی مشابهی دارند. ویروس SARS-CoV-2 دارای چسبندگی بیشتری برای گیرنده ACE-2 که روی سلول های اندوتلیال و نورون ها وجود دارند می باشد. این موضوع قابلیت تهاجمی-عصبی بیشتر ویروس SARS-CoV-2 را در مقایسه با کروناویروس های قبلی توضیح می دهد.

شماری از تظاهرات نورولوژیکی SARS-CoV-2 گزارش گردیده است. اینها شامل آنسفالیت، آنسفالومیلیت حاد منتشر ( ADEM)، آنسفالوپاتی، آنسفالوپاتی واکنش به استروئید، سندرم آنسفالوپاتی برگشت پذیر خلفی( PRES) و مننژیت هستند. تظاهرات عصبی عضلانی مثل از دست دادن بویایی/ چشایی، افتالموپارزی، فلج صورت، سندرم گیلن باره، نوروپاتی متقارن، میوپاتی و نوروپاتی ناشی از بیماری بحرانی، میالژیا، التهاب میوزیت، رابدومیولیز در بیماران متعاقب کووید ۱۹ دیده شد. در این مقاله ما روی تظاهرات عصبی عضلانی عفونت SARS-CoV-2 متمرکز خواهیم شد.

 

 

مکانیسم اختلال عملکرد بویایی و چشایی در کووید 19

اختلال عملکرد بویایی و چشایی بعنوان علائم اولیه عفونت کووید ۱۹ شناخته شده است. از دست دادن حس بویایی شایعترین علامت اختلال عملکرد بویایی/ چشایی می باشد. محققان دریافتند  که استفاده از استروئیدهای داخل بینی و خوراکی باعث بهبود اختلال عملکرد بویایی/ چشایی ناشی از کووید ۱۹ می شود.

 اغلب بیماران علاوه بر سایر علائم مثل تب، سرفه، گلودرد و سردرد، دچار اختلال عملکرد بویایی/ چشایی بودند. وجود علامت بویایی / چشایی با شدت بیماری مرتبط نبود اما با طول مدت علائم chemosensitive مرتبط بود. اغلب بیماران زمانیکه با تست های استاندارد مورد آزمایش قرار گرفتند در مقایسه با افرادیکه خودشان علائم شان را توصیف می کردند دچار اختلال عملکرد chemosensitive بودند. تا هفته دوم، ۳۰ تا ۵۰ درصد بیماران برگشت حس بویایی/ چشایی را گزارش نمودند.

در یک مطالعه اتوپسی روی دو بیمار که از کووید ۱۹ فوت نموده بودند ( یکی از آنها بعنوان علامت اولیه حس بویایی را از دست داده بود)، محققان متوجه التهاب و تخریب آکسون در پیاز بویایی شدند که این خود علامت اختلال بویایی را توضیح می داد. در هر دو مورد، نوار بویایی سالم بود. ادم پیاز بویایی نیز در MRI کرانیال بیماران دچار عفونت کووید ۱۹ مشاهده شد. در مطالعه ای بر روی ۱۸ بیمار دچار کووید ۱۹ که تحت آزمایش آستانه بوتانول و آزمایشات تشخیص بو قرار گرفتند، در نمونه برداری از مخاط بینی، ماکروفاژهای CD68 حاوی آنتی ژن SARS-CoV-2 در استروما وجود داشتند.

مکانیسم درگیری بافت عصبی در کووید 19

گیرنده ACE2 بطور گسترده ای روی سلول های بافت عصبی مثل نورون ها، آستروسیت ها، و الیگودندروسیت ها وجود دارند. توده سیاه ( substantia nigra) ، بطن ها، چین گیجگاهی وسطی، قشر سینگولیت قدامی و پیاز بویایی گیرنده ACE2 را به میزان زیاد بیان می کنند. علاوه براین، اپیتلیوم تنفسی، پارانشیم ریه، اندوتلیوم واسکولار، سلول های کلیه، و اپیتلیوم روده نیز ACE2 را بیان می کنند. ویروس ممکن است از طریق سلول های اندوتلیال رگها وارد بافت عصبی گردد. زمانیکه SARS-CoV-2 داخل سلول عصبی شد می تواند عملکرد انتقالی سلولی را دستکاری نموده تا انتقالش از یک نورون به نورون دیگر را تسهیل بخشد.

از آنجاییکه SARS-CoV-2 یک ویروس تنفسی است، ذرات ویروسی در ماکروفاژهای CD68 در بیوبسی بافت بینی بیمارانی که اختلال بویایی مرتبط با کووید ۱۹ داشتند دیده شد. بیماران دچار اختلال بویایی ممکن است دچار التهاب و ادم پیاز بویایی باشند. در تحقیقات حیوانی، نشان داده شده که کروناویروس ممکن است از مسیر بویایی برای ورود به سیستم اعصاب مرکزی استفاده نماید. تغییرات نورونی در هیپوتالاموس و کورتکس قربانی های SARS-CoV-2 یافت گردید. انتقال برگشت ویروس از انتها های اعصاب محیطی از راه سیناپس های عصبی با کمک پروتئین های نورونی داینئین و کینزین نیز فرض شده است. وجود  SARS-CoV-2 RNA در CSF نیز ثبت گردیده است.

مکانیسم درگیری اعصاب محیطی در کووید 19

مکانیسم درگیری سیستم اعصاب محیطی بطور کامل مشخص نیست. بیشتر اینگونه تصور شده است که با واسطه  ایمنی باشد. در بیمارانی با تکامل سریع GBS بعد از شروع علائم کووید ۱۹، اثرات سمی مستقیم ویروس روی اعصاب محیطی یک مکانیسم فرضی می باشد. سندرم گیلن باره (GBS) معمولا یک بیماری با واسطه ایمنی غلاف میلین عصب محیطی یا سلول های شوان در نظر گرفته می شود. گلیکوپروتئین های روی سطح ویروس مشابه گلیکوکونژوگه های موجود در بافت عصبی انسان است. آنتی بادی تشکیل شده علیه گلیکوپروتئین های سطح ویروس علیه گلیکوکونژوگه های روی بافت عصبی عمل می کند. این مکانیسم تخریب عصب بعنوان " تقلید ملکولی" شناخته شده است. ویروس SARS-CoV-2 دارای دو هگزاپپتید مشابه با پروتئین های شوک انسانی ۹۰ و ۶۰ است. هر دوی این پروتئین ها دارای پتانسیل ایمونوژنیکی بوده و جزو ۴۱ پروتئین انسانی مرتبط با سندرم گیلن باره و پلی نوروپاتی دمیلینه کننده التهابی مزمن هستند. سایر نوروپاتی های گزارش شده در بیماران دچار کووید ۱۹ نیز ممکن است نتیجه مکانیسم های با واسطه ایمنی باشند.

 

مکانیسم درگیری عضله در کووید 19

مکانیسم التهاب میوزیت در عفونت کووید ۱۹ بطور کامل شناخته نشده است. عضلات اسکلتی و سایر سلول ها در عضلات مثل سلول های ماهواره ای، لکوسیت ها، فیبروبلاست ها، و سلول های اندوتلیال ACE2 را بیان می کنند. بنابراین، فرض بر این است که عضلات اسکلتی مستعد حمله مستقیم SARS-CoV-2 هستند. تحقیقات روی حیوانات نشان می دهد که بچه ها بدلیل نابالغ بودن سلول های عضلانی شان بیشتر مستعد ابتلا هستند. مکانیسم احتمالی دیگر شامل این موارد هستتد:  تجمع کمپلکس های ایمنی در عضلات، آزادسازی سیتوکین های میوتوکسیک، تخریب بدلیل شباهت بین آنتی ژن های ویروسی و سلول های عضلانی انسانی، جذب پروتئین ویروسی بر روی غشاهای عضلانی که منجر به بیان آنتی ژن های ویروسی در سطح میوسیت می شود. اینکه آیا این مکانیسم های فرضی در التهاب میوزیت مرتبط با کووید ۱۹ مسوول ایجاد میالژیا هستند یا نه نیز ناشناخته باقی مانده است.

جمع بندی تظاهرات عضلانی-عصبی در کووید 19

ویروس SARS-CoV-2 تمایل خاصی به بافت عصبی دارد. علائم اختلال در بویایی و چشایی بعنوان تظاهرات اولیه عفونت کووید ۱۹ پذیرفته شده است. التهاب پیاز بویایی و ادم همراه با تخریب آکسون در بیماران کووید ۱۹ نشاندهنده ورود ویروس از مسیر بویایی برای درگیری مغز و سایر اعصاب کرانیال می باشد. ویروس SARS-CoV-2 سیستم اعصاب محیطی را نیز درگیر می کند. میالژیا یکی از متداولترین علائم اولیه بیماری است. سندرم گیلن باره و سندرم میلر- فیشر بطور وسیعی در بیمارانی که قبلا یا همزمان دچار عفونت کووید ۱۹ هستند دیده شده است. این امر به درگیری اعصاب محیطی یا با عفونت مستقیم اعصاب و یا با مکانیسم " تقلید ملکولی" اشاره دارد. گزارشاتی نیز از التهاب میوزیت و رابدومیولیز متعاقب بیماری کووید ۱۹ وجود دارند. بدلیل اینکه عضلات دارای گیرنده های ACE2 هستند، احتمال درگیری مستقیم عضله توسط SARS-CoV-2 علاوه بر تخریب با واسطه ایمنی عضله وجود دارد.

منبع:

Paliwal, V. K., Garg, R. K., Gupta, A., & Tejan, N. (2020). Neuromuscular presentations in patients with COVID-19. Neurological sciences : official journal of the Italian Neurological Society and of the Italian Society of Clinical Neurophysiology, 41(11), 3039–3056. https://doi.org/10.1007/s10072-020-04708-8