نفروپاتی غشایی

 نفروپاتی غشایی، بیماری اتوایمیون مختص بافت و علت اصلی سندرم نفروتیک در بالغین  می باشد. مشخصه بیماری تشکیل کمپلکسهای ایمنی  در غشای پایه گلومرولها است که منجر به پروتئین اوری وابسته به کمپلمان  و اختلال پیشرونده در عملکرد کلیه می شود. 70-80% موارد بیماران مبتلا به فرم اولیه یا ایدیوپاتیک هستند، 20-30% باقی مانده  مبتلا به نفروپاتی ثانویه هستند که به دلایل ثانویه مانند  عفونت، بدخیمی، مسمومیت دارویی یا  در نتیجه سایر بیماریهای اتوایمیون مانند لوپوس اریتروماتوز سیستمیک ایجاد می شود. تشخیص بیماری اولیه از ثانویه به دلیل تفاوت در روش درمانی بسیار حائز اهمیت است. بیماری MN اولیه به وسیله داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی درمان می شود در حالیکه درمان نوع ثانویه MN به وسیله هدف گیری بیماری های ایجاد کننده ان انجام می شود. درمان نوع اولیه به دلیل تفاوت  بسیار در نتایج   بالینی درمان بسیار پیچیده تر است. ممکن است بیماران به طور خود بخود بهبود یابند یا مبتلا به پروتئین اوری مداوم بدون ازکارافتادگی کلیه شوند. در مواردی نیز ممکن است بیمار وارد مراحل نهایی (end stage) بیماری های کلیوی شود.

 

چالشهای تشخیصی

تشخیص  MGN اولیه مطلوب است زیرا این بیماری متفاوت از سایر نفروپاتی ها به ویژه نفروپاتی ثا نویه که با دلایلی مانند تومور، عفونت، توکسیسیتی دارویا سایر بیماری های اتوایمیون مانند لوپوس اریتروماتوز سیستمیک  ایجاد می شود ، می باشد. در بین همه موارد MGN 20-30% برا اثر عوامل ثانویه ایجاد می شوند و 70-80% باقی مانده به عنوان موارد اولیه طبقه بندی می شوند. تشخیص قابل اطمینا ن دوفرم بیماری  به دلیل تفاوت در درمان بسیار حائزاهمیت می باشد: MGN اولیه به وسیله داروهای ایمونوساپرسیو درمان می شود در حالیکه MGN ثانویه با هدف گیری عامل ایجاد ان درمان می شود.

MGN به وسیله سوراخ کلیوی که به دنبال ان تست بافت شناسی  یا   بررسی میکروسکوپ الکترونی (به منظور شناسایی کمپلکسهای ایمنی در گلومرولها)  انجام می گیرد شناسایی می شود.

به منظور تشخیص نهایی  MGN اولیه،عوامل ثانویه باید حذف شوند که این روند باعث زمان برشدن پروسه تشخیص می شود ،به عنوان مثال اسکرینگ تومور  بایستی  انجام شود. در برخی از بیماران،  MGN، قبل از ایجد دلیل  ثانویه قابل شناسایی است که این مسئله پیچیدگی بیشتری در تشخیص و تصمیم گیری درمانی ایجاد می نماید.

MGN اولیه باید از سایر بیماریهای اتوایمیون که کلیه را درگیر می کنند مانند لوپوس نفریتیس، واسکولیت مرتبط با آنتی بادی های علیه سیتوپلاسم نوتروفیل (ANCA) و سندرم گودپاسچر تشخیص داده شود.

 

مارکرهای نفرولوژیکی جدید:anti PLA2R , antiTHSD7A  و Uromodulin

در سالهای اخیر شناسایی اتوآنتی بادی ها در تشخیص بیماری نادر کلیوی به ویژه نفروپاتی غشایی اولیه (MN) ، نقطه عطفی  ایجاد کرده است. شناسایی آنتی ژنهای هدف نوع M  رسپتور فسفولیپاز A2 (PLA2R) و دومین  ترومبوسپودین نوع یک  شامل دومن 7A (TSHD7A) راهی  در جهت  گسترش  روشهای سنجش ایمونولوژیک  به منظور شناسایی  آنتی بادی های مربوطه ایجاد نموده اند.

شناسایی همزمان آنتی  PLA2R و آنتی THSD7A می تواند منجر به تشخیص سرولوژیکی 75 تا 80 در صد از بیماران مبتلا به  MN اولیه  شود. علاوه بر این انجام  تست  آنتی PLA2R در مونیتورینگ بیماران بسیار حائز اهمیت است. مارکر جدید تشخیصی دیگر، اورومدولین ، به عنوان شناساگر عملکرد مختل کلیوی ، به ویژه در بیماری های مزمن همچون مارکرهای کراتین و سیستاتین C  عمل می نماید.

• آنتی PLA2R   آنتی بادی ها

اتوآنتی بادی های علیه  PLA2R   مارکرهای بسیار اختصاصی در  تشخیص بیماری MN اولیه هستد. این اتوآنتی بادی ها در 70 تا 75% از بیماران مبتلا به MN  اولیه  تولید می شوند در حالیکه  تولید انها در بیماران مبتلا به نوع ثانویه MN و یا افراد سالم بسیار نادر است. غلظت این اتوآنتی بادی ها  با شدت و فعالیت بیماری نیز در ارتباط است.

آنتی ژن هدف که در سال 2009 شناسایی شد ، گلیکوپروتئین گذرنده از غشا نوع یک می باشد که بر سطح پودوسیتها بیان می شود. به دنبال  شناسایی آنتی ژن هدف ، روش های سنجش استاندارد به منظور شناسایی  آنتی بادی های علیه PLA2R به سرعت گسترش یافت.

 درروش ایمونوفلورسانس غیر مستقیم بر اساس سلول نوترکیب (RC-IIFT, ( از سلولهایی که بیان کننده PLA2R بر سطح خود به عنوان سوبسترای آنتی ژنی هستد، استفاده می شود. روش RC-IIFT تست اسکرینگ قابل اطمینان  در شناسایی کیفی  اتوآنتی بادی های آنتی PLA2R می باشد. به وسیله استفاده از این روش، آنتی بادی های آنتی   PLA2R با بالاترین اختصاصیت (100%(  و حساسیت 77% در یک مطالعه کوهورت  از 275  نمونه بیوپسی بیماران مبتلا به MN  اولیه  شناسایی شدند.

در روش الایزا آنتی PLA2R ، رسپتور نوترکیب تخلیص شده به عنوان  ماده کوت کننده  کف  فاز جامد (چاهک) استفاده می شود. این روش سنجش  صحت مناسبی  در اندازه گیری غلظت آنتی بادی  دارد و برای مونیتورینگ بیماران مناسب است.  در یک  مطالعه کوهورت، این روش سنجش  حساسیت بالاتری(96.5%)   نسبت به روش RC-IIFT  در اختصاصیت 99.9% نشان داد. نتایج  کمی روش الایزا و IIFA RC- ارتباط خوبی نشان می دهند.

آنتی PLA2R  پارامترشناخته شده ای  در تشخیص بیماری MN اولیه ، افتراق ان از نوع ثانویه و شناسایی وضعیت بیماری  و مونیتورینگ  پاسخ به درمان  است . تیتر آنتی بادی با فعالیت بیماری در ارتباط است  و تغییر در تیتر آنتی بادی علاوه بر اینکه  در بهبود خودبخودی  و درمان مشاهده می شود با تغییرات پروتئین اوری  در طول چندین هفته یا ماه  نیز مرتبط است.  بنابراین اندازه گیری  آنتی PLA2R  ایندیکیتور زودهنگام تری از پروتئین اوری در بهبود یا بدتر شدن حال بیماران است   که به اتخاذ تصمیمات درمانی کمک می کند. بهبود کامل بیماران اغلب با حذف کامل این  آنتی بادی همراه است.

همچنین آنتی  PLA2R امکان پیش بینی نتیجه بالینی را می دهد. تیتر بالای آنتی بادی با کاهش شانس بهبود خود بخودی، مدت زمان طولانی تر درمان و پیشرفت از کارافتادگی کلیه  همراه است .  تیتر پائین آنتی PLA2R در حد پایه، مهمترین پریدکتور بهبود خودبخودی است (5). بیماران با تیتر پائین آنتی بادی در مقایسه با بیماران دارای تیتر بالا نیاز کمتری به درمان ایمونوساپرسیو دارند. به طور کلی اندازه گیری  تیتر آنتی  PLA2R هر دو ماه یک بار  قبل از اغاز درمان ایمونوساپریسو  به منظور اجتناب  از درمان غیر ضروری  در بیماران در حال بهبود  و هر یک ماه یک بار  در شش  ماه اول اغاز درمان ایمونوساپرسیو  پیشنهاد می شود .

انالیز آنتی PLA2R در پیش بینی بیماری MN راجعه  پس ازپیوند کلیه  نیز مفید است . در 40 درصد بیماران بهبود یافته پس از پیوند،  مثبت بودن آنتی PLA2R با ریسک بالاتری در بازگشت بیماری همراه است. در یک مطالعه جدید، غلظت  آنتی PLA2R پیش از پیوند Predictive value  مثبت 100% و Predictive value منفی 91% در تشخیص  MNراجعه نشان داد.

علاوه بر این،  در صورتی که  آنتی  PLA2R به طور مداوم در شش ماه اول پس از پیوند یافت شوند، خطر ریلاپس بالاست.  تعیین این آنتی بادی  در تعیین شدت و لزوم درمان ایمونوساپرسیو پس از پیوند نیز کمک کننده است.

• آنتی THSD7A آنتی بادیها

THSD7A یک پروتئین N گلیکوزیله با وزن مولکولی بالاست که بر سطح غشا پودوسایتها بیان می شود. آنتی بادی علیه THSD7A حدودا در 2.5 تا 5 در صد از بیماران مبتلا به  MN ایدئوپاتیک  تولید می شود. این آنتی بادی ها غالبا  در بیمارانی یافت می شوند که آنتی PLA2R انها منفی است این نکته نشان دهنده  زیرگروه  متفاوتی از بیماران است. تاکنون بیماران بسیار نادری دارای هر دونوع آنتی بادی PLA2R و THSD7A شناسایی شده اند. واکنش THSD7A  در افراد سالم یا بیماران دارای  سایر اختلالات پروتئین اوریک یا سایر بیماریهای اتوایمیون شناسایی نشده است.

آنتی THSD7A به عنوان مارکر تکمیل کننده در تشخیص بیماری MN عمل می کند، که باعث کاهش به اصطلاح گپ های تشخیصی آنتی PLA2R می شود.علاوه بر این همانند آنتی PLA2R ، آنتی THSD7A نیز با فعالیت بیماری در ارتباط است.مطالعات بیشتری در  این زمینه د رحال انجام است. به وسیله روش RC-IIFT  که در ان از سلولهای بیان کننده ژنهای نوترکیب استفاده می شود، آنتی THSD7A در حال گردش قابل  اندازه گیری است .اندازه گیری همزمان آنتی PLA2R و آنتی THSD7A  در اسکرینگ کامل بیماری MN اولیه موثر است.

آنتی ژن هدف که در سال 2009 شناسایی شد ، گلیکوپروتئین گذرنده از غشا نوع یک می باشد که بر سطح پودوسیتها بیان می شود. به دنبال  شناسایی آنتی ژن هدف ، روش های سنجش استاندارد به منظور شناسایی  آنتی بادی های علیه PLA2R به سرعت گسترش یافت.

 درروش ایمونوفلورسانس غیر مستقیم بر اساس سلول نوترکیب (RC-IIFT, ( از سلولهایی که بیان کننده PLA2R بر سطح خود به عنوان سوبسترای آنتی ژنی هستد، استفاده می شود. روش RC-IIFT تست اسکرینگ قابل اطمینان  در شناسایی کیفی  اتوآنتی بادی های آنتی PLA2R می باشد. به وسیله استفاده از این روش، آنتی بادی های آنتی   PLA2R با بالاترین اختصاصیت (100%(  و حساسیت 77% در یک مطالعه کوهورت  از 275  نمونه بیوپسی بیماران مبتلا به MN  اولیه  شناسایی شدند.

• اورومدولین

گلیکوپروتئین Uromodulin که پروتئین تام - هورسفال نیز گفته می شود، به طور انحصاری در کلیه ها و در لوله های هنله سنتز  و بخش اعظم آن در توبول های کلیوی ترشح می شود. میزان ترشح آن در یک فرد بالغ سالم حدود 50 میلی گرم در روز است. بخشی از این پروتئین نیز به جریان خون ترشح می شود.

نقش فیزیولوژیک آن حفاظت کلیه ها از ایجاد سنگ های ادراری و عفونت های میکروبی است. سنجش غلظت Uromodulin در سرم یا ادرار، ابزار ارزشمندی برای بررسی عملکرد کلیه ها محسوب می شود به طوری که کاهش مقادیر آن نشانه ای از کاهش عملکرد و آسیب کلیوی می باشد.Uromodulin بر خلاف ادرار در سرم به صورت مونومر است، لذا سرم نمونه بهتری برای اندازه گیری غلظت آن نسبت به نمونه ادرار می باشد.