مراحل نمونه‌گیری

1- انطباق مشخصات برگه درخواست آزمایش با مشخصات بیمار

2- اطمینان از رعایت رژیم غذایی پیش از نمونه‌گیری

3-انتخاب وسایل مورد نیاز با توجه به نوع آزمایشات درخواستی

4-وضعیت بیمار هنگام نمونه‌گیری

باید توجه داشت که بیمار نباید مشت خود را باز و بسته نماید زیرا باعث تغییر بعضی مواد در خون می‌شود .

در هنگام نمونه‌گیری بیمار نباید غذا، مایعات، آدامس یا ترمومتر ( دماسنج ) در دهان خود داشته باشد.

5- بستن تورنیکه

بازوبند باید 10-5/7 سانتی‌متر بالای ناحیه نمونه‌گیری بسته شود و نباید بیش از یک دقیقه بر روی بازوی بیمار بسته بماند

(قابل ذکر است که در مواردی نظیر اندازه گیری لاکتات خون نباید تورنیکه بسته شود).

در صورت استفاده از دستگاه فشارخون،  باید درجه آن روی 40 میلیمتر جیوه تنظیم گردد.

در صورت عدم موفقیت در بار اول توصیه میگردد تورنیکه باز شده وپس از 2 دقیقه مجدداً بر روی بازوی بیمار بسته شود.

6- انتخاب ورید مناسب

بدلیل تفاوت محتوای مواد موجود در خون وریدی  و شریانی، خونگیری شریانی فقط در موارد خاص نظیر بررسی اسید و باز، الکترولیت‌ها و بعضی متابولیت‌ها کاربرد دارد و بعنوان جایگزین خونگیری وریدی نباید منظور گردد. مگر در  شرایط ویژه (بیمارانی که به هیج وجه امکان نمونه‌گیری وریدی در آنها مقدور نباشد).            

• نواحی سوخته التیام یافته نباید انتخاب شوند.

• ماستکتومی : قبل از خونگیری از دستی که در طرف ماستکتومی ‌شده قرار دارد  حتماً باید با پزشک مشورت گردد ( بدلیل خطر مشکلات ناشی از لنفواستاز )

• هماتوم: از ناحیه هماتوم ( بدلیل ایجاد خطا در نتایج آزمایش ) نباید نمونه‌گیری صورت گیرد.

• در صورتی که ورید مناسب دیگری قابل دسترسی نباشد باید نمونه‌گیری از ناحیه‌ای  دورتر از محل هماتوم صورت گیرد.

• تزریق وریدی (یا تزریق خون و فراورده های آن): ترجیحا نمونه گیری نباید از بازوئی که

 متصل به تزریق وریدی است صورت گیرد (بهتر است از بازوی مقابل نمونه جمع‌آوری شود) در غیر این صورت از محلی دورتر از تزریق وریدی طبق مراحل زیر باید نمونه گیری صورت گیرد:

1. باید حداقل برای دو دقیقه تزریق وریدی قطع گردد (با اطمینان کامل از قطع آن).

2. جهت نمونه‌گیری، بازوبند باید در محلی دورتر از تزریق وریدی (زیر آن ناحیه) بسته شود (با ترجیح انتخاب ورید دیگر)

3. دور ریختن 5 میلی‌لیتر ابتدای نمونه و پس از آن جمع‌آوری خون جهت لوله‌های مورد نیاز .

4. باید محل نمونه‌گیری نسبت به تزریق وریدی و بازوئی که از آن نمونه‌گیری صورت می‌گیرد در برگه در خواست آزمایش درج شود.

کانولا، فیستولا، گرافت عروقی:

1. بازوی متصل به کانولا با مشورت پزشک و اجازه او قابل استفاده می‌باشد.

2.  بازوی متصل به فیستول (جهت دیالیز) نباید به طور معمول جهت خون‌گیری مورد استفاده قرار گیرد. در صورت امکان باید از بازوی مقابل نمونه‌گیری صورت گیرد.

وجود لوله (Indwelling Line) یا (Vascular Access Device) VAD

در صورت وجود هرگونه لوله یا VADجهت تزریق دارو، مایعات…با در نظر گرفتن ملاحظات زیر، نمونه‌گیری مجاز می‌باشد:

1. باید اطمینان از عدم نشت هوا (به منظور جلوگیری از ایجاد همولیز) در کلیه ملزومات جمع‌آوری خون صورت گیرد.

2. در صورت امکان نباید از مسیری که قبلا با هپارین شسته شده است، نمونه خون تهیه گردد (در صورت اجبار احتمال آلودگی با هپارین و رقیق شدن نمونه باید در نظر گرفته شود).

3. جهت خون‌گیری، ابتدا مسیر با 5 میلی‌لیتر محلول سرم فیزیولوژی استریل، شسته شده و 5 میلی لیتر ابتدای خون یا معادل 6 حجم فضای مرده (منظور از فضای مرده حجم خونی است که در داخلVAD می ماند) دور ریخته شود.

تمیزکردن محل نمونه‌گیری

ناحیه نمونه‌گیری به کمک گاز آغشته به ایزوپروپیل الکل یا اتیل الکل70 % بصورت حرکت دورانی از داخل به خارج تمیز می‌شود. پس از خشک شدن موضع در هوا به منظور جلوگیری از همولیز و کاهش سوزش ناشی از تماس نوک سوزن با الکل و پوست،  نمونه‌گیری صورت می‌گیرد .

جهت کشت خون ضروری است دقت بیشتری جهت ضد عفونی کردن محل نمونه‌گیری صورت گیرد. کلرهگزیدین گلوکونات جهت نوزادان دو ماهه و بزرگتر و همچنین بزرگسالان دارای حساسیت نسبت به ید پیشنهاد می‌گردد، ابتدا موضع با الکل70 % تمیز شده سپس با محلول povidone – iodine 10-1% یا کلرهگزیدین گلوکونات ضدعفونی شده و پس از خشک شدن مجدد، موضع با الکل جهت حذف ید و کلرهگزیدین تمیز می‌گردد. بدنبال خون‌گیری درب شیشه‌های کشت خون نیز باید بر طبق دستورالعمل سازنده آن نیز ضدعفونی گردد.

 در صورت نیاز به تماس مجدد پوست جهت لمس ورید مناسب، باید مجدداً موضع ضدعفونی گردد.

7- نمونه گیری

 سوزن لوله‌های خلاء (به همراه نگه دارنده) یا سرنگ باید با زاویه 30 درجه یا کمتر در حالی که قسمت مورب نوک سوزن به سمت بالا است، وارد ورید شود .

به محض ورود خون بداخل سرنگ یا لوله خلاء باید بازوبند باز گردد .

در صورت استفاده از لوله خلاء باید تمهیدات زیر صورت گیرد:

1. باید حتی‌الامکان سوزن در رگ ثابت نگه داشته شده و اولین لوله با فشار به سوزن مرتبط شود.

2. لوله‌ها باید تا خاتمه مکش پر از خون شوند. پس از وقفه جریان خون اولین لوله از سوزن جدا شده و لوله‌های بعدی به سوزن مرتبط می‌شوند .

• لوله‌های حاوی ماده ضدانعقاد و خون باید بلافاصله پس از پرشدن مخلوط شوند (10-8 مرتبه سروته نمودن). جهت جلوگیری از همولیز نباید لوله ها به شدت مخلوط گردند.

• در صورت عدم ورود خون به سرنگ یا لوله خلاء، سوزن را کمی جابجا نموده تا بدرستی درون ورید قرار گیرد. جابجایی بیش از حد سوزن پیشنهاد نمی‌گردد، زیرا برای بیمار ناخوشایند و دردناک است . در بیشتر موارد نمونه‌گیری مجدد در محل زیر نمونه‌گیری اولیه یااز بازوی دیگر بیمار پیشنهاد می‌گردد.

• در صورت عدم موفقیت بیش از دو بار بهتر است از نمونه‌گیر دیگری جهت خون‌گیری استفاده شود و در صورت نیاز پزشک را مطلع نمود.

• پس از جاری شدن روان خون به داخل سرنگ یا لوله‌های خلاء باید مشت بیمار باز شود .

• در پایان نمونه‌گیری سرسوزن به آرامی از رگ بیمار خارج گردیده و گاز تمیز با فشار کم بر روی موضع قرار داده میشود.

8-دفع سر سوزن

بدون گذاشتن درپوش سرسوزن باید توسط ظروف مخصوص (سفتی باکس)، سرسوزنهای آلوده از سرنگ جدا و دفع گردند. سپس نمونه خون به آرامی در ظروف مربوطه تخلیه شود .

9-تخلیه خون

نمونه‌هایی که در لوله‌های حاوی ماده ضدانعقاد ریخته می‌شود باید بلافاصله و به آرامی 8 تا 10 بار مخلوط شوند. در صورتیکه نمونه در لوله بدون ماده ضدانعقاد ریخته می‌شود باید به آرامی در جدار داخلی لوله تخلیه گردد .

 هنگامی که طی یکبار نمونه‌گیری، از لوله‌های متعدد خلاء پلاستیکی یا شیشه‌ایی جهت آزمایش‌های مختلف استفاده می‌شود، نمونه خون (به منظور جلوگیری از تداخل ضد انعقادهای مختلف) باید بر طبق اولویت‌های زیر در لوله‌ها جمع‌آوری شود:

1- ویال کشت خون

2- لوله حاوی ضدانعقاد سیترات سدیم جهت آزمایش‌های انعقادی (درپوش آبی در لوله‌های خلاء)

3- لوله جهت سرم (بدون ضدانعقاد) با یا بدون فعال کننده لخته، با یا بدون ژل (درپوش قرمز در لوله‌های خلاء و یا لوله‌های حاوی ژل جداکننده)

4- لوله حاوی هپارین همراه یا بدون ژل جداکننده پلاسما (درپوش سبز در لوله‌های خلاء)

5- لوله حاوی ضدانعقاد EDTA (درپوش بنفش در لوله‌های خلاء)

6- لوله حاوی مهارکننده گلیکولیتیک (درپوش خاکستری در لوله‌های خلاء)

ترتیب جمع‌آوری نمونه در لوله دوم و سوم با توجه به اثر فعال کننده‌های لخته یا ژل در لوله‌های پلاستیکی جمع‌آوری سرم با آزمونهای انعقادی مطرح گردیده است، ولی در صورت استفاده از لوله‌های شیشه‌ای بدون افزودنی  جمع آوری لوله سرم می‌تواند قبل از لوله سیتراته صورت گیرد.

• در صورتی که از ست پروانه‌ایی (یا اسکالپ وین) استفاده میگردد‌، جهت آزمونهای انعقادی ابتدا می‌بایست قسمت اول نمونه در یک لوله (جهت حذف فضای مرده) تخلیه شده و نمونه مورد نیاز در لوله دیگری جمع‌آوری گردد.

10- برچسب گذاری نمونه

بلافاصله پس از اتمام نمونه‌گیری باید برچسب حاوی اطلاعات زیر بر روی لوله‌ها و ظروف حاوی نمونه خون بیمار الصاق گردد:

  t  نام، نام خانوادگی بیمار

  tشماره شناسایی (شماره پذیرش)

t  تاریخ نمونه گیری

  tزمان نمونه گیری (بخصوص در ردیابی دوز درمانی داروها TDM)

t  نام فرد خون‌گیر

     روش‌های جلوگیری از هماتوم :

 8تنها دیواره بالائی ورید باید سوراخ شود. در صورت عبور سرسوزن از دیواره پایینی رگ، خون به بافت اطراف نفوذ کرده سبب هماتوم در ناحیه می‌شود.

 8قبل از خارج ساختن سوزن حتماً باید بازوبند باز شود.

 8از وریدهای سطحی اصلی باید استفاده شود.

8 پس از نمونه‌گیری باید به محل بانداژ یا گاز نمونه‌گیری فشار اندکی وارد آید.

       روش‌های جلوگیری از همولیـز:

 8موضع نمونه‌گیری باید پس از ضدعفونی‌کردن در مجاورت هوای محیط خشک شود.

 8بهتر است از سرسوزن با اندازه کوچک استفاده نشود.

 8از محل هماتوم نمونه‌گیری نشود.

 8باید سوزن کاملاً به سرنگ متصل باشد تا هیچ‌گونه حباب هوا هنگام نمونه‌گیری تشکیل نشود.

8 پیستون سرنگ باید به آرامی به عقب کشیده شود.

 8نمونه‌هایی که در لوله‌های حاوی ماده ضدانعقاد ریخته می‌شود باید بلافاصله و به آرامی 8 تا 10 بار مخلوط شوند. در صورتیکه نمونه در لوله بدون ماده ضدانعقاد ریخته می‌شود باید به آرامی به جدار داخلی لوله منتقل و تخلیه گردد.

 موارد خاص

  بعضی از نمونه‌هـا باید به دلیل درمــان داروئی، نیاز به ناشتا بودن و یا تغییرات طی روز (ریتم سیرکادیین) در فواصل زمانی مشخص گرفته شوند و لذا نمونه‌گیر باید آگاهی لازم را در این خصوص داشته باشد. بطور مثال می توان از آزمایش‌های تحمل گلوکز (قند 2 و 3 ساعته)، کورتیزول و ردیابی سطح داروئی نام برد.

• در ردیابی سطح داروئی، دوز دارو، زمان آخرینمصرف و زمان نمونه‌گیری باید ثبت گردد.

• در جمع آوری، انتقال و نگهداری نمونه‌ها جهت کشت خون باید الزامات زمان نمونه‌گیری و دما رعایت و درج گردد.

• عناصر کمیاب: جمع‌آوری خون جهت عناصر کمیاب باید در ظروف فاقد آهن صورت گیرد.

• نمونه‌های ایمونوهماتولوژی: برای جمع‌آوری خــون جهت آزمایشهای ایمونوهماتولوژی نباید از لوله‌های خلاء حاوی جداکننده ژل به منظور جمع‌آوری سرم یا پلاسما استفاده گردد.

• نمونه خونجهت بعضی آزمایشها نظیر اندازه‌گیری گاسترین، امونیاک، اسید لاکتیک، کاتکولامین‌ها، هورمون پاراتیروئید و گازهای خون باید بلافاصله پس از جمع‌آوری در یخچال نگه‌داری شوند.

ملاحظات ایمنی

پرسنل نمونه‌گیر باید همیشه از روپوش (با دکمه‌های بسته) و دستکش به هنگام نمونه‌گیری و جابجایی نمونه بیماران استفاده نمایند. دستکش می‌بایست در صورت آلودگی و یا در فواصل نمونه‌گیری‌ها تعویض شده و نباید شسته و مجدداً مورد استفاده قرار گیرد.

توصیه : دست‌ها در فواصل نمونه‌گیری به تناوب شسته شوند.

 بهیج وجه نباید درپوش سرسوزن بوسیله دست روی آن قرار گیرد و از سرنگ جدا شود، همچنین نمی‌بایست سرسوزن، قیچی، بریده، خم و یا شکسته شود.

 پسماند های تیز، برنده و آلوده مانند سرسوزنها، وسایل شیشه‌ای شکسته  باید در ظرف ایمن((Safety Box جمع‌آوری شده و زمانی که 4/3 ظرف پر شد، پس از  آلودگی‌زدایی با اتوکلاو بطریقه بهداشتی دفع گردد.

 در صورت آلودگی هر قسمت از اتاق  نمونه‌گیری باید سریعاً با مواد ضد عفونی کننده مانند هیپوکلریت‌سدیم با رقت 5 گرم در لیتر (5/0 گرم در صد) و یا هر گونه محلول سفیدکننده حانگی (مشروط بر داشتن کلر فعال 5 درصد) که به نسبت 10/1 رقیق شده باشد (10درصد) ضد عفونی نمود.

لازم به ذکر است که محلول فوق باید برای هر بار استفاده بصورت تازه تهیه گردد.

در صورت بروز حوادث مخاطره انگیز نظیر فرو رفتن سوزن و یا هرگونه وسیله تیز و برنده، اقدامات زیر باید صورت گیرد:

1. خارج نمودن دستکش

2. فشار بر روی موضع جهت خروج خون

3. شستن موضع با آب و صابون

4. گزارش حادثه به مسئول ایمنی، مسئول فنی آزمایشگاه یا مسئول بخش مربوطه و تکمیل فرم ثبت، گزارش و پی گیری حوادت مخاطره انگیز

 نمونه گیری از طریق سوراخ کردن پوستSkin Puncture   (خون مویرگی)

Skin Puncture  در اطفــال و نوزادان از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. زیرا خونگیری در این گروه با اشکالات زیادی همراه بوده و گاها نیز بدون نیاز به حجم زیاد خون، خونگیری وریدی موجب گرفتن خون زیاد از نوزاد شده که این امر حتی در نوزادان نارس می‌تواند منجر به کم‌خونی نیز گردد، لذا نمونه‌گیری از طریق سوراخ کردن پوست ضرورت پیدا می‌کند. این نمونه‌گیری در موارد زیر در بزرگسالان نیز قابل اجراست:

1. بیماران با سوختگی وسیع

2. بیماران بسیار چاق

3. بیماران مستعد به ترومبوز

4. بیماران مسن یا سایر بیمارانی که وریدهای سطحی آنها قابل دسترسی نبوده یا بسیار شکننده است.

5. خونگیری جهت انجام آزمایشهای سریع در منزل توسط خود بیمار(POCT)

قابل ذکر است که درصورتی که بیمار دهیدراته بوده یا به دلیل وارد آمدن شوک، گردش خون محیطی وی ضعیف باشد، ممکن است نمونه‌گیری مویرگی غیر ممکن باشد .

  باید توجه داشت که خون گرفته شده از طریق سوراخ کردن پوست شامل نسبت‌هایی از خون آرتریولی، مویرگی، ونولی، مایع بین بافتی و داخل سلولی است (نسبت خون سرخرگی بیشتر از سیاهرگی بوده که این نسبت با گرم نمودن موضع تا هفت برابر افزایش می‌یابد).

        نواحی مناسب جهت سوراخ کردن پوست و جمع‌آوری نمونه خون مویرگی:

• بند انتهای انگشتان دست

• سطح داخلی و خارجی پاشنه پا (شکل مقابل)

• در نوزادن کمتر از یکسال معمولا خونگیری از پاشنه پا انجام می‌گیرد.

• در اطفال و بزرگسالان معمولا از بند آخر انگشتان (انگشت سوم یا چهارم) خونگیری  صورت می‌گیرد.

از نواحی زیر نباید خونگیری صورت گیرد:

1. نرمه گوش.

2. ناحیه مرکزی پاشنه پا در نوزادان.

3. انگشتان  (دست و پا) نوزادان و اطفال کمتر از یکسال.

4. نواحی متورم یا نواحی که قبلا سوراخ شده‌اند (به دلیل تجمع مایع بافتی).

       نکات قابل توجه در نمونه‌گیری از نوزادان:

• عمق سوراخ ایجاد شده نباید بیشتر از 2 میلی‌متر باشد.

• نباید در انحنای خلفی پاشنه پا سوراخ ایجاد گردد.

• در نواحی که قبلا نمونه‌گیری شده نیز نباید مجددا سوراخ ایجاد کرد (به دلیل احتمال آلودگی).

• در نوزادان گریه‌های طولانی ممکن است غلظت بعضی از اجزای خون را تحت تاثیر قرار بدهد (نظیر تعداد لکوسیت و گازهای خون).

• اگر ممکن باشد بهتر است پس از قطع گریه نوزاد (با فاصله زمانی30 دقیقه) نمونه‌گیری انجام شود.

• نمونه‌گیری در ناحیه مرکزی پاشنه پای نوزادان نباید انجام شود، چون سبب صدمه به اعصاب، تاندونها و غضروف آن ناحیه می‌شود.

• از نوک انگشت نوزاد هم نباید نمونه گرفت، چون فاصله پوست تا استخوان بندآخر انگشتان نوزادان بین 2/2-2/1 میلی‌متر است و ممکن است در طی نمونه‌گیری، استخوان نیز آسیب ببیند و عفونت و گانگرن را در پی داشته باشد.

        دلایل ایجاد همولیز در خونگیری مویرگی      

همولیز ممکن است به دلایل زیر رخ دهد:

• باقی ماندن الکل در موضع نمونه‌گیری

• فشار زیاد در محل نمونه‌گیری برای به دست آوردن نمونه و قطرات خون بیشتر

• در بیمارانی که هماتوکریت آنها بیشتر از حد طبیعی است و یا گلبولهای قرمز آنها شکننده‌تر است(نوزادان).

• مخلوط نمودن شدید و بیش از حد نمونه خون پس از جمع‌آوری

        نکات قابل توجه:

• محلول   Povidone- Iodine نباید جهت ضد عفونی کردن موضع استفاده گردد، چون آلودگی خون با این محلول سبب افزایش کاذب سطح پتاسیم، فسفر یا اسید اوریک می‌گردد.

• افزایش جریان خون موضع به دنبال سوراخ کردن پوست، با نگه‌داری موضع بسوی پائین و فشار متناوب اطراف محل نمونه‌گیری (نباید به صورت ممتد فشار وارد گردد) صورت خواهد پذیرفت.

• پس از خاتمه جمع‌آوری نمونه از پاشنه پای نوزاد، پا را بالاتر از سطح بدن قرار داده و با یک گاز پارچه‌ای تا بند آمدن کامل خون، موضع را فشار دهید. جهت کودکان زیر دو سال گذاشتن بانداژ در موضع پیشنهاد نمی‌گردد (در نوزادان سبب تحریک پوست و در کودکان بزرگتر ممکن است توسط کودک برداشته و بعضا" بلعیده شود).

• اگر باید چند نمونه از بیمار گرفته شود، ابتــدا خون جهت لوله‌های کوچک حاوی EDTA (آزمایشهای هماتولوژی) و به دنبال آن سایر لوله‌ها جمع‌آوری شود (جهت تهیه سرم آخرین لوله مورد استفاده قرار می‌گیرد).

 منابع :

1) PROCEDURES  FOR COLLETION  OF DIAGNOSTIC  BLOOD SPECIMENS  BY   VENIPUNTURE: Approved  standard  CLSI, H3-A5  Vol.23  No32

2) PROCEDURES  AND DEVICES  FOR  COLLECTION  OF  DIAGNOSTIC  BLOOD  SPECIMENS  BY  SKIN  PUNTURE : Approved  standard  CLSI ,H4-A5 Vol.24  No21

3)Dacie And Lewis PRACTICAL HEAMATOLOGY